FOLIA CARDIOLOGICA: Rassegna Cardiologica dei Gruppi di Studio Cardiologici Italiani

Gli scopi del Forum sono:

- suscitare un interesse culturale sui principi fondanti dell'etica e della bio-etica,
- fornire gli elementi che aiutino le coscienze alla formulazione di un retto giudizio morale,
- aprire il forum a tutte le voci di quelli che desiderano esprimere il proprio punto di vista morale o le proprie perplessita' sulle problematiche suscitate dall'attivita' quotidiana,
- rispondere ai quesiti che potrebbero essere formulati dagli operatori sanitari e dai cittadini.

IN QUESTO NUMERO:

Intorno ai Principi dell'Etica

Il rispetto della dignita' umana attraverso i Trattati e le Dichiarazioni Internazionali
di Cleto Antonini - pag. 3-8.

Dilemmi etici

Il problema morale della contraccezione: abbozzo di una riflessione cattolica sul tema
di PIER DAVIDE GUENZI - pag. 8-14.

La parola ai lettori
La dott.sa Maria Cecilia Albanese ci ha posto il quesito seguente:

I dilemmi etici sottesi agli interventi cardiochirurgici nei cardiopatici molto anziani
pag. 14 - 16

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sono archiviati nel sito:

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Intorno ai principi dell'Etica

"Cosa e' la giustizia? Questo e' un problema che riguarda la ragion
pratica; ma per poter operare rettamente, la ragione deve sempre di
nuovo essere purificata, perche' il suo accecamento etico, derivante dal
prevalere dell'interesse e del potere che l'abbagliano, e' un pericolo mai
totalmente eliminabile"

"La fede permette alla ragione di svolgere in modo migliore il suo
compito e di vedere meglio cio' che le e' proprio"
(Deus caritas est, 28).

Il rispetto della dignita' umana attraverso i Trattati e le Dichiarazioni
Internazionali
di
Cleto Antonini

Il diritto per definizione ha necessita' di individuare e riconoscere il soggetto cui rivolgere la propria tutela. Il diritto romano lo attribuisce allo statuto sociale del soggetto stesso come nel "suis iuris", che esprime la condizione di status "libero" o di sottoposto ad altri (es: lo schiavo), oppure di cittadinanza romana con la possibilita' di esercizio di diritti esclusivi oppure del pater familias: condizione giuridica di esercizio di un diritto all'interno della famiglia ma anche suo riconoscimento sociale (1).
L'ordinamento romano, per la diffusione all'intero bacino mediterraneo, aveva gia' per l'epoca una dimensione internazionale, ma il suo limite era riferito alla necessita' della gestione del patrimonio cui tutto riduceva, anche il valore della persona.
La cultura ebraico-cristiana apre una dimensione nuova centrando l'attenzione sul valore della persona come momento sostanziale, cui anche il diritto attinge (per Terulliano: e' persona gia' colui che e'), dove la giustificazione del concetto di
persona e' spoglio dell'appartenenza di qualsiasi altro predicato, per rivolgersi alla metafisica, all'essenza dell'essere quale unico fondamento di un diritto proprio.
L'attenzione posta sulla proprieta' o sull'esercizio di un possesso ha rappresentato, soprattutto condizionata dalle ideologie socio-utilitaristiche e materialiste, un momento di compressione dell'esercente del diritto stesso: la persona (2).
La filosofia, l'antropologia e i movimenti di pensiero umanistico, che cronologicamente sono piu' vicini al mondo contemporaneo, hanno liberato il modo di intendere la persona dal nesso riduzionistico dovuti a vincoli a lui esterni, per esprimere la necessita' di sostenere la dimensione umana nella sua valenza personale e spirituale (3,4,5).
In questo processo, molto e' dovuto al messaggio cristiano appena accennato, alla scolastica, alle scienze umanistiche, all'antropologia e alla psicologia, ma anche a dinamiche sociali che hanno contribuito al determinismo di quella convergenza umanistico culturale del dopoguerra che Maritain, nel contributo alla Dichiarazione Universale dei Diritti dell'Uomo, defini' come "l'alba dei diritti dell'uomo" (6).

La storia insegna che tanto piu' violento e' l'attacco alla dignita' e alla vita dell'uomo, tanto piu' potente e determinante e' la sua capacita' di rinascita: questoe' riscontrabile in qualsiasi forma di espressione che sappia cogliere il pathos della vicenda umana. Nella poesia: " Sto' come d’autunno sugli alberi le foglie", l'ermetismo di Ungaretti segnala l'angosciante caducita' dell'esistenza umana assieme al grido di un essere che non vuole perire. Nell'arte: l'opera "Guernica", simbolismo di una umanita' frammentata, dovuta agli effetti dell'incursione bellica, Picasso descrive l'annientamento assieme al suo grido di speranza. Nel sociale: l'esperienza dei campi di concentramento, dove l'uomo spogliato di tutto, costretto a condizioni disumane a subire la tortura ed infine alla morte, risveglia la coscienza di ripensare l'uomo oltre l'abominio che la discriminazione di razza, sesso e religione hanno procurato e che ora, ci invitano ad essere piu' che mai attenti ad individuare forme nuove di discriminazione e a combatterle.
Nella Settimana Santa il mondo cattolico guarda alla passione di Cristo come l'esempio di Colui che ha assunto su di se', fino all'estremo sacrificio della croce il dolore derivato dalla violenza prodotta per l'incapacita' di riconoscere la grandezza
e la dignita' dell'uomo. Se' potessimo tracciare un parallelismo tra questa vicenda e i principi che animano la Dichiarazione Universale dei Diritti dell'Uomo (7) potremo gia' individuare i capisaldi o il cosiddetto "nocciolo duro" della difesa della persona: l'art. 1 e l'art. 5: la perdita della liberta', con la violenza morale e lo scherno, la riduzione in schiavitu' (art. 4), l'ingiustizia di un processo politico gia' sentenziato (art.6: il diritto ad un giusto processo), l'accusa senza un giusto fondamento: la legge romana lo condanna per non aver riconosciuto Cesare come imperatore ed unico Signore (art: 7: nullum crimen sine lege), il misconoscimento della liberta' di espressione, di pensiero, di coscienza e di religione (artt. 9 e 10), il diritto alla vita, l'art.2, per la pronuncia della sentenza capitale, il divieto della tortura con l' art.3, con la violenza fisica, i trattamenti inumani e degradanti: la croce, le spine sul capo, la flagellazione, per non citare ancora il diritto di liberta' di associazione (art. 11), il divieto di discriminazione (art. 14) ed infine la restrizione dell'attivita' politica agli stranieri (16).
E' indubbia la portata di questa vicenda storica nel dettato dei diritti fondati sul rispetto e la dignita' della persona.
Il rispetto della dignita' umana raggiunge l'espressione piu' alta nell'ambito delle Dichiarazioni e dei Trattati Internazionali perche' questo e' l'ambito culturale dovee' possibile riconoscere il valore umano nella sua universalita' e globalita', libero dalla difficile contrapposizione con gli interessi di parte, che nascono dalla traduzione del principio con la norma.
Si puo' dire che il diritto contemporaneo, sotto la spinta, da una parte, delle istanze introdotte dalla globalizzazione, in riferimento soprattutto ai temi economici e di politica fiscale e dall'altra dalla "devolution", come esigenza di trasferire l'esercizio del potere alla periferia, debba rifondarsi su ragioni nuove che riscoprano l'uomo nella sua essenza a fondamento del diritto.
Allora, come puo' tradursi nel diritto positivo quella spinta vitale di natura filosofica e ontologica che nasce attorno al concetto di persona umana?
E' chiaro che tornano le motivazioni poste dal giusnaturalismo: la norma come derivata e rappresentazione della ragione naturale, riscoperta pero', secondo un principio di coerenza con i temi della vita, che abbracciano tutta la dimensione umana dalla nascita alla morte.
La scienza ci ha svelato con la mappatura del genoma le radici della vita, introducendo un ulteriore elemento di conoscenza, ha ribadito comunque che l'uomo non puo' essere ridotto ad un prodotto della manipolazione scientifica.
La coerenza dei principi della Carta del Genoma Umano (Parigi) viene messa in crisi nella fase di sperimentazione dove intervengono interessi economici propri di settori commerciali (10) .
Tornando alla Carta Europea dei Diritti dell'Uomo (CEDU), i diritti inderogabili non sono sottoposti a clausole restrittive, ma rappresentano, come sopra ricordato, il "nocciolo duro", nei confronti dei quali le Nazioni firmatarie non hanno possibilita' di avanzare riserve (8,9)

Rappresentano una sorta di prediritti, come:
- il diritto alla vita
- il diritto a non essere torturato
- il diritto a non essere ridotto in schiavitu'.

Tale difesa e' posta su tre livelli: 1) individuale, 2) collettivo e 3) sulla specie umana, dove emerge sempre il primato dell'uomo rispetto agli interessi della societa' Rappresentano il rispetto della vita e della sua integrita', sulla quale, poi si esercitano tutti gli altri diritti: di espressione, di autonomia e di autodeterminazione. Allo stato attuale sono 41 le Nazioni firmatarie del documento, mentre nazioni belligeranti, vicine alla Comunita' Europea, violano costantemente queste raccomandazioni. Nascono responsabilita' sia sul piano morale che del diritto internazionale delle nazioni firmatarie, il cui intervento non puo' essere contenuto dai principi "di non intervento" e di "autodeterminazione" degli stati nella scelta della politica interna, quando e' troppo evidente l'azione di repressione esercitata sulle minoranze, con l'accusa di genocidio o di sterminio di massa.
L'America, attraverso la rappresentazione dell'ONU, troppo spesso e' divenuta garante dei problemi di sicurezza mondiale, oltre la misura spettante al Comitato Mondiale di Sicurezza, nel dubbio di rispondere ad interessi economici di parte, come molte fonti asseriscono.
In una realta' planetaria, dove anche altre nazioni sentono l'esigenza di incontrarsi attorno alle stesse Dichiarazioni Universali dei Diritti dell'Uomo, come l'America Latina, l'Africa e la Cina, risulta pressante l'invito al superamento dei blocchi mondiali che non hanno piu' ragione di essere, per lasciar posto ad un nuovo consensus, di vaste proporzioni che abbia valore di trascinamento anche per quelle aree geografiche difficili, dove spesso la belligeranza etnica e' sostenuta da interessi esterni alla nazione stessa.
L'Europa potrebbe assolvere un ruolo importante in questa direzione, non dimenticando che, anche all'interno dei propri confini, esistono situazioni di violazione dei diritti dell'uomo, connessi al problema dell'immigrazione e dell'emarginazione razziale, come la prostituzione, intesa come forma di riduzione in schiavitu' che ha per soggetto sia donne che minori, oppure riferiti all'ambito dell'esercizio della giustizia, esempio e' l'accusa a noi mossa dalla Corte di Strasburgo per eccessiva durata dei processi in violazione dell'art.6.
Attualmente compaiono altre forme di discriminazione, nate dalla possibile applicazione della ricerca biomedica e dell'ingegneria genetica sull'uomo. Timori che hanno portato alla pubblicazione della Dichiarazione Europea dei Diritti dell'Uomo e della Biomedicina di Oviedo nel 1996 (11) e a livello mondiale l'UNESCO, a Parigi nel 1997 alla Dichiarazione Universale del Genoma Umano (10).
La Dichiarazione di Oviedo pone dei precisi riferimenti in tema di protezione dell'uomo, della sua dignita', identita' ed integrita', nonche' del rispetto delle sue liberta' fondamentali, tutela che viene poi estesa alla specie umana di cui fa parte.
Il bene del singolo deve prevalere sull'interesse della societa' e della scienza: questa affermazione esprime la liberta' del soggetto di autodeterminarsi come adesione volontaria alla sperimentazione, che non deve avere connotati di rischio se non quelli minimi per la persona che vi partecipa e che comunque ha sempre la possibilita' di ritirare la propria disponibilita' (vedi anche la Convenzione di Helsinky 1996 e 2000) (12), oltre cio' e' riconosciuta la tutela di coloro che non possono esprimere il consenso (artt. 16 – 17), riaffermato anche dalle linee guida della Good Clinical Practice del 1991 (13).
E' vietata la discriminazione su base genetica (art. 11), anche in riferimento all'uso predittivo delle malattie genetiche che permettano l'identificazione del soggetto (art.12), non puo' essere intrapreso alcun intervento sul genoma umano che non abbia finalita' di prevenzione (art. 13), non e' ammessa la selezione degli embrioni legata al sesso (art.14).

Tutte le precedenti sono formulazioni che vengono riprese nel testo dell'UNESCO del 1977 e ricondotte alle affermazioni che il genoma umano e' patrimonio simbolico dell'intera umanita' e che l'individuo ha un carattere unico nella sua diversita' genetica, che non si identifica col solo fatto biologico e che percio' non puo' essere fatto oggetto o motivo di commercializzazione. Il documento dell'UNESCO rappresenta un testo complementare e di riaffermazione dei Diritti Universali dell'Uomo, gia' espressi dall'ONU nel 1948 e allo stesso tempo rappresenta lo sforzo ulteriore di fondare una base etica comune su cui gli Stati civili debbono lavorare nel loro interno per la realizzazione di un ordinamento giuridico conforme. Il testo contiene i principi fondamentali di un minimo etico: uno jus communis,
fondato sul diritto della persona alla vita, sul rispetto della sua unicita' ed integrita', sulla protezione dei singoli nella ricerca biomedica, sul divieto di sperimentazione sul genoma umano, se non per interventi diretti al beneficio terapeutico dell'interessato. Su questa strada si definisce un ulteriore momento della difesa dei diritti dell'uomo che partendo dalla Dichiarazione ONU del'48, si riafferma attraverso la dichiarazione sulla discriminazione razziale del'65, la tutela delle persone handicappate del'75, il riconoscimento della parita' dei diritti delle donne del'79, l'affermazione dei principi di giustizia relativo alle vittime di abusi del potere dell'85, i diritti del fanciullo dell'89, le pari opportunita' dei disabili del'93, la convenzione ONU sulla diversita' biologica del'92, la dichiarazione di Oviedo del'96, le varie stesure del testo di Helsinky, fino alla stesura della Carta Europea dei Diritti dell'Uomo del dicembre 2000.
Dove al preambolo viene identificato il patrimonio spirituale, morale, storico e politico dell'Unione, che deve farsi carico della difesa della dignita' umana, della liberta', dei diritti di uguaglianza e di solidarieta', solo attraverso i quali e' possibile l'accoglienza di ogni espressione umana come rinviato al capo I dello stesso testo. Per la prima volta vengono individuate nuove forma di discriminazione come l'handicap, il sesso, inteso come tendenza sessuale, le disabilita' neurologiche, l'eta' ed il censo. Appare, in questo modo, molto forte la coscienza della difesa della vita, invece difficile e' la sua traduzione all'interno della giurisprudenza nazionale, a dimostrazione delle numerose violazioni che giacciono presso la Corte di Strasburgo.
L'invito e l'impegno deve essere quello di una concreta accoglienza dei principi generali nell'ambito del diritto positivo e di una giustiziabilita', intesa come forza sanzionatoria ai fini dell'applicabilita' del principio, altrimenti si avrebbe l'impressione di operare all'interno di un circolo di benpensanti, quando proprio sotto casa e' evidente la testimonianza della schiavitu' moderna, oltre ancora, quella piu' grave dovuta alla presenza di un traffico che viaggia su fatiscenti imbarcazioni alla volta di possibili speranze.

Bibliografia

1) Biondo Biondi: Istituzioni di diritto romano. Giuffre' Editore Milano 1972
2) Lombardi Vallari L. le culture riduzionistiche nei confronti della vita in AaVv Il valore della vita. Ed. Vita e Pensiero, Mi 1985 p.41-74
3) Emanuel Mounier. Il Personalismo. Ed. A.V.E. 1999
4) Gabriel Chalmeta. Introduzione al personalismo etico, ed. Pontificia Univ. S. Croce 2003
5) Francesco d’Agostino. Bioetica, Studi di Filosofia del Diritto. Giapichelli Ed. Torino 1988
6) Jacques Maritain. Umanesimo integrale. Ed Borla 1980
7) Dichiarazione Universale dei Diritti dell'uomo ONU 10 dic. 1948
8) Convenzione Europea per la Salvaguardia dei diritti umani, Roma 4 nov. 1950
9) Carta dei Diritti Fondamentali dell'U.E. Nizza 2000
10) Dichiarazione sul genoma umano e i diritti dell'uomo. UNESCO Parigi 11 nov. 1997
11) Convenzione dei diritti dell'uomo e la biomedicina. Oviedo 19 nov. 1996
12) Dichiarazione di Helsinki AMM. Edimburgo 2000
13) Good Clinical Practice: Consolided Guidlines. GCP Journal 1996, 3(4) suppl. G.U. Rep.Italiano n.191 18 Agosto 1997 suppl. 162

Dilemmi etici

Il problema morale della contraccezione: abbozzo di una riflessione cattolica sul tema
di
PIER DAVIDE GUENZI

Occorre riconoscere che la questione della contraccezione e' sovente accostata sotto il velo dell'ideologia, che tende a contrapporre (se non ad "ironizzare" o"banalizzare") posizioni, piuttosto che invitare ad una analisi riflessiva e razionale, a un pensiero differente che collochi il problema all'interno dell'etica del senso dell'agire umano: la cura e la responsabilita' di essere padre e essere madre.
E' convinzione dello scrivente che alcuni testi ufficiali della chiesa cattolica possano indurre a tale "differenza riflessiva" e che, dunque, possano essere accostati rispettandone la dignita' loro propria (che non e' quella sbrigativamente denominata nei termini di "dogmatismo") e come prospettive da apprezzare per una riflessione condivisa.

VISSUTI E SIGNIFICATI
E' importante analizzare in partenza alcuni vissuti giovanili in ordine al significato che la pratica contraccettiva. In Italia sono presenti due importanti ricerche sociologiche sul tema della sessualita' giovanile: C. Buzzi, Giovani, affettivita', sessualita'. L'amore tra i giovani in una indagine IARD, Bologna, Il Mulino, 1998; F. Garelli, I giovani, il sesso, l'amore. Trent’anni dopo la ribellione dei padri, Bologna, Il Mulino, 2000. Le angolature di ricerca sono differenti, ma e' possibile spigolare da esse alcuni temi in ordine ai vissuti e ai significati che i giovani attribuiscono alla contraccezione. Possono essere sintetizzati in forma di tesi:

1. Il diritto alla contraccezione e' un fatto non piu' negoziabile nella cultura e nei sistemi etici dei giovani, anche se non e' sostenuto da un'adeguata conoscenza delle possibilita' e dei metodi per attuarla e, ulteriormente, sembra apparire un problema prevalentemente avvertito e gestito dalle ragazze e dalle giovani donne rispetto ai partner maschili.

2. Procreazione e sessualita' non solo da un punto di vista biologicocontraccettivo, ma, soprattutto, a livello simbolico sembrano definitivamente separati nelle riflessioni dei giovani. Il problema della procreazione non e' immediatamente connesso alla gestione della sessualita' cui si riserva un significato ludico e interpersonale di assoluto rilievo.

3. Il problema della gravidanza e' collocato all'interno di una progettualita' di vita, specialmente femminile, ben piu' determinata e pianificata, tra tempi di formazione, di ricerca e inserimento nel mondo del lavoro, di accesso al matrimonio, rispetto al passato; ma anche condizionata dalle difficolta' obiettive che nel presente contesto sociale si impongono nel passaggio verso la condizione adulta (psicologica e sociale) nella quale potra' essere collocato in modo adeguato il desiderio di essere padri e madri. E' avvertita cosi' la paura della gravidanza come elemento disturbante nella pianificazione della propria vita; pianificazione
sia perseguita attraverso percorsi esperienziali e formativi oggi piu' complessi, ma anche costretta dentro le possibilita' concrete che la societa' offre ai giovani di accedere all'eta' adulta e al pieno riconoscimento ed inserimento attivo nella societa'.

In questo quadro la contraccezione (scelta e voluta) appare piu' che un atto deliberatamente contro la disponibilita' alla fecondita' e all'accoglienza della vita, come una forma di assicurazione alla liberta' e alla serenita' di un rapporto che, da una parte, vuole esplorare le possibilita' e le ricchezze della sessualita' e dei suoi linguaggi (pur talora ridotte al semplice dato del piacere fisio-psicologico) e, dall'altra, sa di non poter sostenere gli oneri e i valori di un'eventuale procreazione. Questa "liberta'" e "serenita'" pone comunque un problema etico, soprattutto ai cristiani che hanno alle spalle una ricca tradizione morale circa la maturazione del valore e dei significati propri della sessualita' (unione e gioia dell'incontro realmente interpersonale e apertura alla vita) nella cui integrazione viene ad essere ritrovata la forma buona e costruttiva della stessa esperienza sessuale. Ugualmente si impone il fatto della effettiva separazione a livello di sentire umano (e non semplicemente di azioni concrete) tra sessualita' e procreazione. Cosi' la pura proclamazione del valore rischia di essere non raccolta, non perche' anti-umana o dogmaticista, ma perche' i destinatari di un tale appello sono troppo lontani a livello di pensiero ed esperienze dalla possibilita' stessa di ascoltarla come sensata per la propria vita. Il lavoro educativo si impone nella sua necessita' di andare alla ricerca delle persone e di una loro adeguata accoglienza, di registrare i vissuti, di riprendere quei "valori", che pure confusamente non cessano di essere presenti, e a partire da essi introdurre punti di vista differenti per aiutare ad interpretare le proprie scelte.

UNA TRADIZIONE INTERPELLATA (E POCO CONOSCIUTA): LA "PATERNITÀ RESPONSABILE" E' a partire da queste note circa i vissuti e significati della contraccezione che occorre interpellare la tradizione della chiesa cattolica. Non mancano semplificazioni circa la sostanza della proposta sull'amore e la sessualita' elaborata all'interno del discorso ecclesiale, spesso male interpretata come una morale legalista, che si impone in modo autoritario alla liberta' delle scelte del soggetto e della coppia. Uno sguardo piu' lucido e sereno puo' mostrare la profondita' della rilettura del tema della fecondita' e dell'accoglienza alla vita operata all'interno della visione della sessualita' e del matrimonio nel cattolicesimo. L'etica sessuale cristiana puo' essere descritta attraverso il paradosso dell'iceberg; un paradosso rovesciato. Gli esperti naviganti sanno che la parte "piu' pericolosa" dell'iceberg non e' quella emergente, ben piu' piccola rispetto alla base affondata che determina il galleggiamento della massa ghiacciata. In questo senso allora il paradosso rovesciato: si confonde la proposta morale cristiana con la punta dell'iceberg, dimenticano che essa puo' sorreggersi, come parte visibile, solo se una massa considerevole e' immersa in acqua. La dimensione normativa e' la chiusura di un percorso, la punta emergente di riflessioni di profondita', che cercano di indirizzare alla comprensione di un senso buono della sessualita', dell'amore e della sua fecondita', alla luce dell'esperienza umana e dei valori evangelici. Occorre allora fare questa operazione di analisi di profondita'. Tento questo tipo di lettura attraverso alcuni passaggi.

1. La riflessione etica, condotta all'interno della tradizione cristiana, privilegia, prima della chiave normativa, l'attenzione pedagogica: quella di offrire un percorso di crescita nell'amore e nella gestione della sessualita', a partire dal quale e' possibile essere collocati in una prospettiva piu' ampia per interpretare il peso delle proprie decisioni. Tale percorso puo' essere sintetizzato in quattro tappe-valori di riferimento.

1. Integrazione personale
La sessualita' rivela il mistero della persona e il mistero della persona rivela la natura piu' profonda della sessualita': tutta la persona e' sessuata, anche se la sessualita' non e' il tutto della persona. Questa comprensione della sessualita' come segno della persona porta a vedere e a conoscere la propria corporeita' come"limite", realta' che "delimita" l'intimita' della persona e come luogo dell'apertura all'altro. La verita' personale della sessualita' consiste nell'impegno, da sviluppare e far crescere, di far si' che essa sia espressione della totalita' della persona nella sua dinamica psico-corporea.

2. Reciprocita' relazionale
La sessualita' e' strumento e segno dell'incontro interpersonale. La verita' del gesto sessuale si esprime nella misura in cui diventa atto espressivo iscritto nella profondita' del legame che unisce la coppia. Diventa cosi' segno della reciprocita' delle persone e della crescita verso il dono di se' e l'accoglienza protettiva del dono dell'altro; una dinamica questa che si protrae e verifica nel tempo (fedelta').

3. Apertura alla trascendenza
La sessualita' umana, nella prospettiva dischiusa dal mistero cristiano, sara' valutata in senso positivo quando attraverso la relazione concreta si apre reciprocamente alla coppia la possibilita' di accostare, sentire, fare esperienza dell'amore di Dio. Il rapporto coniugale e' il luogo in cui i due sperimentano la
forza dell'amore di Dio in loro. Dal dono dell'altro a se' ciascuno potra' comprendere nella propria carne chi e' Dio che viene incontro all'uomo con il suo amorea.

4. Fecondita' responsabile
La verifica della fecondita', come espressione propria dell'amore coniugale, corrisponde ad un momento di autenticazione e di maturazione dell'amore."Mettere al mondo un figlio e', insieme, un darlo al mondo e un riceverlo, come anche noi abbiamo gia' ricevuto la nostra vita" (X. Lacroix).
Parlare cosi' di fecondita' responsabile significa, prima che un discorso di mezzi, una riflessione sulla finalita' complessiva dell'amore coniugale che fa della procreazione non un semplice atto biologico da regolamentare, ma un atto antropologico da significare nella prospettiva della responsabilita'. Responsabilita' intesa come risposta grata alla mia vita e alle sue possibilita' che mi sono state offerte prima di una mia decisione, ma attraverso il fatto di essere stato chiamato alla vita. Responsabilita' intesa nel senso di capacita' di corrispondere alla promessa di vita legata al chiamare il figlio all'esistenza.

2. Si comprende alla luce di questo quadro antropologico e pedagogico di riferimento il particolare significato che la coniugalita' riveste nell'espressione della sessualita'. Se quest’ultima puo' essere vissuta (e di fatto a livello giovanile loe') come ricerca di valori ludici e interpersonali, tuttavia essa esplicita in modo integrale la sua significativita' quando diventa atto espressivo che interpreta, esalta ed esprime la verita' di un impegno di custodia e di affidamento reciproco nella storia della vita di una coppia. Non e' la sessualita' a unire la coppia, ma l'unione concreta e quotidiana, nel dono di se' e nell'accoglienza del dono che e' il partner per la vita di ciascuno, a dare alla sessualita' la sua forza espressiva:
quella di un atto che celebra in modo "simbolico", attraverso lo stesso linguaggio corporeo e psichico del piacere e della gioia interpersonale, la comunione di vita e di amore propria del matrimonio cristiano e vissuta nella "gioia e nel dolore, nella saluta e nella malattia", cioe' nel realismo della quotidianita'.

3. Ne consegue il valore proprio della coniugalita' come luogo di progettualita' condivisa attraverso le scelte e il tempo della vita e che scaturisce dall'affidamento reciproco dei coniugi nell'amore. Di questo amore coniugale da' un'efficace a E' questo uno dei temi esplicitamente affrontati dalla prima Enciclica di papa Benedetto XVI, Deus Caritas est (25 dicembre 2005), su cui mi riprometto di ritornare in un futuro contributo. descrizione l'enciclica Humane vitae (1968) di Paolo VI, nella quale e' contenuto il noto autorevole discernimento circa il problema della contraccezione. E' il numero 9 del testo papale a inquadrare il problema della regolamentazione della fecondita' di coppia all'interno e come aspetto particolare della piu' fondamentale etica dell'amore coniugale. Si tratta di un "amore pienamente umano vale a dire sensibile e spirituale", cosi' che, continua l'enciclica "gli sposi diventino un cuor solo ed un'anima sola, e raggiungano insieme la loro perfezione umana". E' un"amore totale […] in cui gli sposi generosamente condividono ogni cosa, senza indebite riserve o calcoli egoistici". E' un "amore fedele ed esclusivo" e per questo, all'interno di questo amore inesauribile e come sua espressione, "e' un amore
fecondo, che non si esaurisce tutto nella comunione tra i coniugi, ma e' destinato e' destinato a continuarsi, suscitando nuove vite".

4. Lo spazio della fecondita' di coppia, secondo i testi pontifici, se non e' arbitrario, non implica tuttavia che sia irresponsabile, ma, piuttosto, che scaturisca da una deliberazione dei coniugi, da una scelta che ha la sua origine nella gratitudine per il dono della propria vita e per la risposta generosa nei confronti della vita, accogliendo all'esistenza nuove vite e assumendone la responsabilita'. Il discorso sulla "paternita' responsabile", tuttavia, troppo precipitosamente e' stato inteso in chiave etica, e precisamente nell'impegno di responsabilita', dimenticando la radice teologica ad esso sotteso: quella della "paternita'". Se l'atto di procreare
dipende dalla deliberazione umana, essa tuttavia si precisa in senso teologico come partecipazione, ministerialita' della coppia, alla creativita' paterna di Dio che dispensa la vita. Parlare di paternita' responsabile significa, cosi', riconoscere che la coppia attraverso il proprio amore fedele e fecondo, partecipa all'amore stesso di Dio. Il significato originario del termine "paternita' responsabile" e' da
individuare proprio nel collegamento che si instaura tra il processo procreativo umano, che non e' solo frutto di un'occasione favorevole biologica, ma e' affidato alla decisione umana, e l'atto creazionale di Dio Padre.

5. Parlare di fecondita', cosi', significa, superare un certo riduttivismo biologico. La pro-creazione umana non e' la pura riproduzione biologica, l'esercizio di un apparato del corpo umano, quello riproduttivo, appunto. In questa luce si coglie la differenza qualitativa tra la riproduzione e la procreazione. Essa e' da pensare come un pieno atto umano. Il neo-concepito non e' il semplice incontro di due gameti, la loro fusione embrionale e lo sviluppo attraverso una relazione profonda con il corpo della madre. Il figlio concepito lo e' in quanto pensato, voluto, desiderato, generato dalla coppia.

6. Solo all'interno di questo quadro di valori trova spazio il particolare discorso circa le tecniche di regolamentazione della procreazione. La posizione ecclesiale e' nota, cosi' come un certo privilegio accordato alle cosiddette metodiche naturali, implicanti l'accertamento dei tempi infecondi onde porre la coppia nella situazione di decidere circa la propria espressione sessuale. Va, comunque, riconosciuto, che il problema specifico verte sull'esercizio responsabile delle possibilita' generative all'interno della coppia che condivide i valori propri del matrimonio, precedentemente espressi. La' dove si pone una vita di coppia significativa, diventa importante interrogarsi anche su come esercitare in modo responsabile la propria potenzialita' procreativa, su come dare corpo alla fecondita' dell'amore. Al di fuori di questo contesto, cioe' la' dove le persone, in particolare giovani, hanno scelto di dare piena espressione alla loro sessualita' prescindendo da un progetto di costruzione fedele del proprio patto coniugale, andra' considerata una differente criteriologia e una differente azione educativa e formativa che punti sulla capacita' di ripensare il valore attribuito alla espressione della propria sessualita'. L'importante, anche in questo caso, e' non lasciare le persone sole davanti a queste scelte. Sottolineare giustamente la liberta' nel porre le proprie scelte non deve corrispondere ad una "neutralizzazione" del problema della crescita nella gestione della propria sessualita'.
Circa le motivazione del no della chiesa cattolica alla contraccezione, va segnalato, tuttavia, che questo non significa una sorta di ipocrisia per cui la coppia cristiana, utilizza i metodi naturali, sceglie i tempi per l'espressione dei propri atti sessuali, facendo finta che essi siano potenzialmente procreativi, quando, con tutta probabilita' non lo sono. Questo tipo di lettura non tiene conto che alla luce dei testi magisteriali, a cominciare in modo chiaro dall'Humanae vitae, "la sessualita' puo' essere vissuta nel matrimonio immediatamente, direttamente per un fine anche soltanto unitivo, non intendendo volere direttamente, immediatamente la finalizzazione procreativa" (G. Piana). Un possibile fraintendimento circa il tema dell'apertura alla vita, comunque da assicurare negli atti sessuali biologicamente infecondi, viene da una traduzione non appropriata di un passaggio del testo dell'Humanae vitae di Paolo VI al numero 11 che nell'originale latino scrive: "Ecclesia docet necessarium esse, ut quilibet matrimonii usus ad vitam humanam procreandam per se destinatus permaneat". Tale testo nelle traduzioni diffuse viene reso nella seguente forma: "la Chiesa insegna che qualsiasi atto matrimoniale deve rimanere aperto alla trasmissione della vita", creando la difficolta' di comprensione per quelle coppie che sanno che quel loro atto sessuale non sara', con tutta probabilita', certamente aperto alla procreazione vista la possibilita' di determinare i giorni naturalmente infecondi del ciclo femminile. Meglio rendere il testo originale nella seguente forma, proposta da Lino Ciccone: "ogni atto coniugale venga mantenuto nel grado di apertura alla vita che di per se' possiede", con una evidente sottolineatura sia circa l'aspetto negativo della contraccezione, che muta sempre e comunque, la natura propria dell'atto (sia esso aperto alla fecondita' che no), sia della prospettiva liberante per la coppia di disporsi alla sessualita' cercando direttamente solamente l'espressivita' unitiva, senza per questo essere pregiudizialmente chiusi ad un discorso procreativo di cui l'atto sessuale, nella sua densita' espressiva (ma non sempre nella dinamica bio-fisiologica), e' comunque sempre portatore.

7. Dalle osservazioni emerge anche un certo limite che fu ravvisato al testo di Paolo VI: quello di insistere su una visione della "natura" prevalentemente in chiave organicistica, intesa come rispetto dei tempi della natura biologica della fecondita'. Questa sottolineatura pecca di una certa unilateralita' e di un certo riduzionismo. E' stato Giovanni Paolo II, nell'Esortazione apostolica Familiaris consortio (1981, l'ultimo testo autorevole sul problema a cui gli altri seguenti si rifanno esplicitamente) a spostare l'attenzione sulla natura pienamente umana dell'amore coniugale che si deve esplicitare come progetto nella coppia anche
attraverso la cura della sua espressione nella singolarita' dell'atto sessuale Cio' e' da intendersi in riferimento al lasciar trasparire e preservare, nella scelta dei mezzi attraverso cui esercitare la responsabilita' procreativa, la verita' umana del gesto sessuale che dice la tensione unitiva dell'amore la quale, nella sua piena realizzazione, non rinchiude la coppia su di se', ma la apre alla dinamica dal dono
di se' all'altro e a quella del dono della coppia alla vita di altri, quella del figlio.
Tale verita' non puo' essere affermata in astratto, ma in riferimento alla concretezza e alla pregnanza di ogni gesto. In questa prospettiva la contraccezione non sara' solo la scelta di un mezzo, ma anche di un significato dell'amore di coppia, di una modalita' di essere che in tale scelta si esprime: "Al linguaggio nativo che esprime la reciproca donazione totale dei coniugi la contraccezione impone un linguaggio oggettivamente contraddittorio, quello del non donarsi in totalita': ne deriva, non soltanto il positivo rifiuto all'apertura alla vita, ma anche una falsificazione dell'interiore verita' dell'amore coniugale, chiamato a donarsi in totalita' personale" (Giovanni Paolo II, Es. ap. Familiaris Consortio, 32).
Il valore di queste indicazioni, giova ribadirlo, non si colloca solo nella stringenza di un'argomentazione razionale, ma nella accoglienza piu' ampia della progettualita' umana dell'amore coniugale all'interno del quale si comprendono appieno. Tutto cio' domanda alla coppia una capacita' di confronto e di crescita a partire sia dalla qualita' della propria coscienza, come dell'aiuto che potra' essere offerto in ordine alle decisioni circa la propria generativita'. Una capacita', pero', non cosi' evidente nella societa' contemporanea.

La parola ai lettori:

I problemi morali sottesi agli interventi cardiochirurgici nei cardiopatici molto anziani

La dott.sa Maria Cecilia Albanese ® ci chiede d’illustrare le implicazioni etiche sottese alla decisione di eseguire interventi invasivi, sull'apparato cardio-vascolare, sia diagnostici che terapeutici, nei pazienti molto anziani e in particolare in quelli oltre gli ottanta anni di eta'. Il quesito e' interessante perche' l'invecchiamento della popolazione rende sempre piu' frequente l'occorrenza di doversi confrontare con questi problemi. In ogni cardiopatico molto anziano i paradigmi decisionali sono resi difficili sia dalla complessita' delle condizioni cliniche (co-morbilita' in altri organi) che dalle influenze, spesso determinanti, esercitate sul medico e sul malato stesso, dalla famiglia, dalle condizioni economiche, dallo stato psicologico, dalle emozioni e dagli affetti. Per dirimere le questioni bioetiche mi sembra opportuno enunciare innanzitutto alcuni principi generali sui quali dovrebbe esserci l'accordo di tutti coloro (medico curante, medico specialista, parente o tutore, organismi sanitari) che sono necessariamente coinvolti nel processo decisionale.

I principi guida dovrebbero essere:
1. Il diritto al migliore trattamento possibile e' indipendente dall'eta' anagrafica, ma deve essere proporzionale all'eta' biologica, effettivamente dimostrata.
2. Il diritto a non subire alcuna forma di accanimento terapeutico sia negli interventi a scopo diagnostico che in quelli di tipo terapeutico (interventi
coronarici percutanei, bypass coronarico chirurgico, sostituzioni valvolari, riparazioni valvolari o vascolari), tutti tecnicamente possibili ed eseguiti anche dopo gli 80 anni di eta'.
3. Il diritto a conoscere il rischio di morte e di complicazioni il cui peso discende da una valutazione sullo stato funzionale di tutti gli apparati, oltre a quello del sistema cardiaco e vascolare.
4. Il diritto ad essere adeguatamente informato (se le condizioni psicologiche lo rendono possibile) sui benefici e rischi derivanti dalle procedure cardiologiche invasive previste per il caso clinico in questione.

Anche seguendo concordemente questi principi guida, insorgeranno, nell'applicazione pratica, non poche difficolta' generate dalle discordanze che potrebbero verificarsi tra coloro che sono coinvolti nel processo decisionale. In conseguenza di tali discordanze potremmo dover fronteggiare i dilemmi etici piu' difficili, quelli che sono legati alla tipologia di ogni singolo caso clinico che si trova per cosi' dire immerso in un contesto sociale in cui e' diffuso il relativismo morale.
Paradossalmente e' proprio il relativismo morale a rendere piu' acuti e sofferti i dilemmi morali poiche' in ogni momento decisionale si troveranno giudizi legati alla qualita' della vita (criterio guida del relativismo morale) contrapposti a quelli fondati sulla sacralita' della vita (principio base della morale oggettiva personalistica). In tale contrapposizione si trova lo snodo dei dilemmi morali. Cerco d’illustrarne brevemente i contenuti con la presentazione ragionata di un caso clinico: "Un uomo di 82 anni, autosufficiente e attivo, avverte per la prima volta, nel corso di un breve sforzo, dispnea, dolore precordiale e intensa astenia regrediti con il riposo in pochi minuti. Un ecocardiogramma rivela la presenza di una stenosi serrata di una valvola aortica calcifica e la compromissione della funzione di pompa del ventricolo sinistro".
Il processo decisionale in questo caso prevede: a) come atto diagnostico invasivo l'esame emodinamico ed angiografico del circolo coronarico; b) e come unico atto terapeutico necessario l'intervento chirurgico per la sostituzione della valvola aortica.

L'esame emodinamico non sarebbe piu' giustificato in questo caso qualora il paziente rifiutasse decisamente di sottoporsi all'intervento chirurgico. I responsabili coinvolti nel processo decisionale hanno cosi' espresso i propri giudizi:
Il medico di famiglia, sorpreso da un iter diagnostico inaspettato, esprime i dubbi sulla opportunita' di un intervento che non potrebbe migliorare la qualita' gia' precaria della vita.
Il malato e' impaurito dall'intervento chirurgico e vorrebbe decidere dopo aver eseguito l'esame emodinamico.
Il famigliare ritiene che il padre sia troppo vecchio per poter affrontare un intervento chirurgico sul cuore.
Lo specialista cardiologo, dopo aver completato le valutazioni funzionali, informa gradualmente il paziente e i familiari che: 1) la terapia medica non e' in grado di modificare il decorso fatale rapido e progressivo della malattia; 2) il rischio complessivo legato all'intervento chirurgico si aggira intorno al 15%, rispetto al 0,5-1% di un intervento standard in un soggetto sessantenne senza co-morbilita' di altri organi; 3) l'intervento chirurgico e' la via da percorrere per salvaguardare l'integrita' corporea e da farsi in tempi brevi prima che la capacita' di pompa sia ulteriormente compromessa.
Dopo una crisi di asma cardiaco il malato accetta di sottoporsi all'intervento chirurgico.
Il cardiochirurgo, dopo aver visto l'assenza di placche ostruttive nei vasi del collo, ritiene opportuno evitare lo stress di un esame emodinamico, e programma la sostituzione urgente della valvola aortica. In terapia intensiva post-chirurgica si rende necessario per qualche giorno il supporto meccanico e farmacologico della funzione di pompa. Soddisfacente risulta essere la successiva ripresa funzionale.

In sintesi. Il medico di famiglia e il figlio esprimevano giudizi, benche' da punti di vista diversi, improntati al relativismo morale per il quale anche l'eutanasia puo' costituire un diritto se scade la qualita' della vita. Il paziente era guidato dalla paura e quando ha visto in faccia la morte ha scelto di correre il rischio chirurgico nella prospettiva di un possibile recupero. Il cardiologo, attenendosi ai su detti principi generali, agiva nella prospettiva costante di rispettare la sacralita' della vita che va salvaguardata specialmente nelle situazioni di rischio, conoscendo pero' bene i mezzi offerti dal progresso della scienza medica. Il cardiochirurgo agiva con grande competenza affrontando l'urgenza imposta dalla situazione clinica. I medici della terapia intensiva erano all'altezza per affrontare e risolvere una situazione emodinamica molto compromessa.

P.R.

® Ambulatorio Scompenso-Trapianto
SOC Cardiologia
A. O. - S. Maria della Misericordia -
33100 Udine

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