L'idea che l'uomo ha di se' e della sua personalita' e' strutturalmente connessa con l'idea del proprio corpo. Se il corpo subisce un cambiamento a causa del trapianto, l'io percepisce questo come disturbo della rappresentazione di se' come individualita' ed integrita'.

Lo studio psicanalitico riferisce la manifestazione dell'io all'esperienza della propria corporeita', alla memoria di se' e delle esperienze soggettive sensitive. Quello che altrimenti definiamo col concetto preso a prestito dalla Scolastica di "identita'", unitarieta' del corpo con l'anima. Qualsiasi alterazione dell'individuo sostanziale puo' generare la schizofrenia della persona che, pertanto, non si riconosce in un insieme organico.

Esistono organi che per propria natura, nell'immaginario collettivo, sono identificativi della personalita', come il cuore: centro dell'unita' affettiva e spirituale o l'encefalo: sede dell'intelligenza, dell'emotivita', della memoria; cosicche' ricevere l'organo in questione potrebbe essere causa di mutamento dell'immagine corporea e di forte alterazione dell'identita' psicologica.

La letteratura scientifica, nel caso concreto di trapianto cardiaco, ha ampiamente documentato modificazioni psicologiche della personalita' riferite come psicosi, depressioni, ansieta', delirio, labilita' emotiva, difficolta' sessuali e disadattamento sociale.

Il problema morale si pone quando abbiamo a che fare con il trapianto di organi che esprimono il pensiero e l'identita' biologica-procreativa.

Allora, non e' lecita la sostituzione dell'organo per la ricerca della funzione che esso possiede. Per es.: l'impianto di gonadi nella donna, con insufficienza della secrezione estroprogestinica nel sostituire la produzione ormonale, si renderebbe apportatrice di oociti eterologhi di diversa provenienza genetica. La considerazione per analogia rimanderebbe all'eticita' della fecondazione artificiale eterologa con problemi complessi, cosi' riassunti:
1) - l'identita' dell'embrione
2) - il diritto del nascituro a conoscere i genitori
3) - l'unita' della famiglia: causalita' genitoriale differente o plurima
4) - la riduzione della dimensione unitivo-procreativo dell'atto coniugale
5) - i problemi connessi: l'eticita' dell'atto chirurgico, l'accettazione di sottoporsi ad interventi dolorosi di scarso successo, la sperimentazione in generale, la medicina dei desideri, etc.

Si accendono questioni piu' generali nell'ambito del rapporto tra etica e scienza comune, come:
1) - il concetto di limite intrinseco della ricerca scientifica: il limite va riconosciuto nel rispetto della natura dell'uomo o va superato ad ogni costo?
2) - la ricerca scientifica e' veramente neutrale?
3) - Tutto cio' che e' scientificamente possibile e' anche eticamente accettabile?


Sono domande non piu' rinviabili da quando dalla fiction con la nascita di chimere bio-cibernetiche come "Robocop": modello rigenerato di poliziotto al servizio dell'idea di giustizia sociale, si passa alla comunicazione scientifico-sperimantale del trapianto di tronco/testa nelle scimmie.(esperimento di White). Le proposte che vanno in questa direzione si tacciano di riduzionismo della dimensione globale ed assiologica dell'uomo. L'intervento medico, nel salvare la vita, col supporto sostitutivo della funzione d'organo, deve sempre necessariamente essere al servizio della verita' e del rispetto dell'identita' della persona.

Il principio di autonomia nel consenso alla donazione ed il testamento biologico.

Si invoca il principio di autonomia nel rispetto del libero esercizio della volonta' dell'individuo. Dimensione che spesso nasconde l'affermazione di un soggettivismo liberista sfrenato che opera nella sfera dell'immanente, non preoccupandosi ne' partecipando dei valori della persona. Il problema risulta ancora piu' grave quando si ha la pretesa di tradurre questo comportamento in normativita'. L'atto ha rilevanza morale nell'ambito dell'espressione di una volonta' libera e cosciente, ma la liberta' per essere tale deve avere un orientamento di senso, deve farsi carico sul piano applicativo del principio del rispetto e della difesa della vita propria e di quella altrui.

Gli atti di disposizione del proprio corpo, oltre ad essere informati dal principio etico, sono regolamentati limitatamente dal diritto.

La manifestazione di autonomia del paziente entra in conflitto con l'esercizio della professione medica, associata alla crisi del paternalismo medico. Necessario sara' trovare nuovi rapporti, che tengano conto del rispetto di entrambi sul piano orizzontale dell'alleanza terapeutica.

Si ridimensiona in questo modo il principio di autonomia che si esprime nel consenso, come unico postulato in bioetica, da alcuni definito come l'etica del "permesso". Col ricorso ad esso si pretende, sul piano legale, la copertura da responsabilita' penali per il medico e la tutela del paziente dall'abuso dell'esercizio della professione medica.

Il diritto di esprimere la propria disponibilita' alla donazione non e' un diritto di natura patrimoniale, anche se si configura con la cessione "dell'oggetto", ma un diritto della personalita' e per sua natura e' indisponibile e intrasmissibile.

In questa direzione avviene il superamento della L. 644/75, dove il consenso doveva ritenersi presunto, salvo diniego espresso in vita dal defunto, ovvero, opposizione scritta dei familiari. La prassi rendeva ragione di operare in conformita' dell'accordo con i familiari per evitare contestazioni giudiziarie.

La nuova normativa L. 91/99 all'art. 4 individua esclusivamente l'espressione del consenso nella volonta' di chi ne e' titolare, secondo il principio che gia' da anni stava delineandosi (v. CNB del 20/10/91).

Per cui e' donatore colui che esprime la dichiarazione affermativa di volonta' ed anche colui che raggiunto dalla notifica non abbia ancora espresso un parere; pertanto le condizioni sono due:
- per dichiarazione esplicita e documentata
- per mancata dichiarazione dopo notifica.

Sui vizi della raccolta del consenso possono rilevarsi:
- la puntualita' e la capillarita' dell'informazione e della notifica (artt. 138 , 140 c.p.c.)
- il problema di chi non puo' rispondere.

Il consenso dei minori e' espresso da chi esercita la potesta', pero' di comune accordo: non e' consentita la manifestazione della volonta' in ordine alla donazione di organi dei nascituri (il problema dell'anencefalico) e per i soggetti incapaci di agire o minori affidati a istituti di cura (L. 91/99 art. 4 c.3). La dichiarazione di Helsinky '96 prevede, a tutela del minore, di ricercare sempre il consenso di questi, oltre quella del tutore, stimolandone l'interesse con l'informazione. La GCP '91 introduce l'opportunita' di richiederla in forma scritta, dandone rilevanza legale. La Convenzione Europea di Bioetica (Ginevra '93) recita all'art. 20 c. 2 - l'incapace di esprimere consenso puo' essere donatore a particolari condizioni:
- che non si disponga di altro donatore compatibile
- che il ricevente sia consanguineo
- che abbia carattere di urgenza
- che non vi sia opposizione

In opposizione alla donazione:
- la volonta' autografa di negazione in vita
- la mancanza di notifica come impossibilita' di testimoniare la volonta'.

Il dubbio rimane, quando sulla spinta di reclutare maggiori donazioni, come deriva dall'esempio europeo in merito all'accettazione presunta, non si sia dato rilievo al diritto della persona di essere in disaccordo -"dire no"-, in violazione al diritto del dissenso ed in contrasto con l'art. 2 della Costituzione che dichiara inviolabili i diritti della persona. Altri esponenti del diritto avanzano il dubbio sulla incostituzionalita' della legge che, accogliendo la volonta' dell'estinto, condiziona la possibilita' di realizzare il precetto della solidarieta' attraverso la possibilita' di salvare la vita di altre persone. Allora se la Costituzione riconosce il diritto inviolabile dell'uomo alla salute (art. 32 Cost.) e la sua tutela come partecipazione alla vita collettiva (art 2 Cost.), suona stonata la normativa che subordina, con la raccolta dell'espressione del consenso, la vita del cittadino in attesa di trapianto all'integrita' del cadavere, opponendosi all'obiettivo indicato dal SSN di promozione della solidarieta', dell'informazione, dell'educazione in tema di donazione. Ma se il problema dell'ordinamento giuridico e' la tutela della dignita' delle spoglie umane, inteso come luogo del culto della pietas dei defunti e non come entita' biologica, allora "l'oggetto" (la salma) rimane pertanto estraneo e finalizzato al prelievo ed alla promozione della vita.

La L, 91/99 esautora anche le questioni di disponibilita' testamentaria in vita (living will) o il cosiddetto testamento biologico, con l'istituzione di registri nazionali per la raccolta della volonta' del cittadino alla donazione per affidarli poi al medico, quale pubblico ufficiale nell'esercizio di questo suo compito professionale, attivita' posta sotto la tutela dell'art. 328 c.p. per le violazioni in atto. Il trapianto d'organo e' tra gli obiettivi del SSN, da cui nasce l'obbligo e non la facolta' per il personale sanitario di adoperarsi per la sua piena realizzazione. Per cio' che riguarda l'atteggiamento ordinistico, il Codice Deontologico degli I.P. all'art. 4.18 recita: - la donazione di sangue, tessuto e di organi e' espressione di solidarieta', - l' I.P. si adopera in favore e a sostegno di questo progetto. Il nuovo Codice di Deontologia Medica non ha espresso alcuna indicazione che il medico deve adottare e a proposito l'art. 38: " il prelievo a scopo terapeutico puo' essere effettuato solo nelle condizioni e nei modi previsti dalla legge in vigore.
(continua)
(C. A.)

I concetti espressi dal Dr. Andrea Magnani aprono un contesto complesso e di grande rilevanza morale. Credo che si possa ricercare insieme un approfondimento etico ragionevole su questi problemi pur conservando le differenti impostazioni religiose. I temi toccati presentano una complessita' tale che naturalmente non possono essere esauriti in questa breve nota di risposta. Innanzitutto e' piu' che giusto considerare la pianificazione famigliare il migliore comportamento dei coniugi per assicurare ai figli l'amore vero della famiglia e gli altri diritti mirabilmente elencati dal Dr. Magnani. E' difficile pero' negare che la concreta realizzazione dei diritti naturali dei figli non passi attraverso il rispetto integrale della dignita' della persona in ogni componente della famiglia. L'amore coniugale puo' ben essere inteso come la reciproca sincera donazione di due persone nella loro totalita' corporea fisica, psichica e spirituale, per cui non si puo', se si vuole rispettare per intero la dignita' di entrambi i coniugi, scindere il significato unitivo e procreativo dell'atto coniugale. La procreazione responsabile, cioe' paternita'/maternita' responsabile in grado di rispondere alle esigenze oggettive della famiglia, puo' essere pianificata calcolando i periodi infecondi al fine di regolare le nascite. I metodi misti di regolazione naturale della fertilita' hanno raggiunto una efficacia e semplicita' di applicazione, dimostrate scientificamente, tanto da essere stati riconosciuti e recentemente introdotti anche in Cina. Questi metodi rispettano la dignita' e la integrita' psico-fisica della donna e pertanto risultano essere meglio accetti dei sistemi contraccettivi e specialmente degli abortivi chimici. Inoltre mantengono integra la intima connessione tra l'amore e la vita. Questa e' una forma di pianificazione familiare sostanzialmente diversa da quella alla quale facevo riferimento a pag 3 della precedente news letter e qui sopra tratteggiata nei suoi contenuti essenziali in pag. 1, nelle problematiche dello "Sviluppo sostenibile. La prima affermazione dottrinale sulla procreazione responsabile e sulla liceita' di una regolamentazione naturale della natalita' e' stata fatta solennemente nel 1968 da Paolo VI nella enciclica "Humanae vitae".

I "richiami anacronistici alla castita'" possono essere facilmente irrisi dai cultori del pensiero debole. Si verificano tuttavia dei fatti che non sono facilmente spiegabili con i criteri del razionalismo positivista: come mai accorrono da tutti i cinque continenti folle enormi di giovani, maschi e femmine, ai richiami alla vita dello spirito e alla purezza di un vecchio papa stanco e malato?

Sulla eutanasia legalizzata potremmo ritornare in seguito. (P.R.)