Forum di Bioetica NEWSLETTER N. 7 - Febbraio 2004 Intorno ai Principi dell'Etica Aderendo ad una richiesta molto ragionevole di un giovane corrispondente, (vedi news letter n. 4) sviluppero' brevi accenni di concetti generali introduttivi ai principi che dovrebbero guidarci nella ricerca bioetica. La descrizione secondo una scala assiologica dei principi della bioetica personalista dovrebbe aiutarci a dirimere i dilemmi etici suscitati dalle questioni cliniche, dai diversi punti di vista, sia da quelli del medico che da quelli del malato, dei genitori o parenti o tutori o amici. Facendo propri tali principi si migliora il nostro discernimento nella scelta tra le cose possibili di cio' che e' giusto o doveroso e di cio' che non si deve fare. La riflessione bioetica dovrebbe in un certo senso anche rafforzare il nostro senso di responsabilita' nella gestione delle attivita' professionali. Questo intervento si compone di piu' parti. (P.R.) Parte prima Il Principio della Vita Fisica in Bioetica La Corporeita' La percezione totale del corpo s'identifica con la vita bio-psichica dell'uomo. In tale percezione si comprende una parte cosciente e una incosciente, entrambe importanti e riconoscibili nei test che analizzano le funzioni di tutti gli organi, comprese alcune manifestazioni dell'inconscio. Il termine "vita dell'uomo" non indica solo una qualita' del suo corpo; in senso molto vasto puo' essere riferito: - all'esistenza stessa dell'uomo (che senso ha la mia vita? Cosa accade al termine di essa?), - ai turbamenti dei momenti cruciali (dopo la morte di un figlio, il fallimento di una impresa, la ricerca delusa di un posto di lavoro), - all'uso della liberta' (scelte pratiche, senso di responsabilita', criteri morali di riferimento). Il primo principio della bioetica riguarda la vita riferita esclusivamente al corpo e quindi la vita bio-psichica e quanto e' ad essa legato (metabolismo e un elevato grado di autonomia dell'organismo come intero e dei sottosistemi che lo costituiscono come organi, tessuti e cellule). Questo rende possibile il trapianto di organi e tessuti e pone tutta una serie di problemi biologici, medici, giuridici e morali (i capitoli della bioetica) per determinare quando si puo' dire che un uomo e' morto, onde procedere al trapianto di una sua parte che e' viva. Questo corpo dell'uomo, qualificato da un sistema organizzato d'informazioni genetiche, presenta una serie di proprieta' generali tipiche dell'essere reale (in contrapposizione a quello ideale, come ad es. gli enti matematici, logici, i valori morali ecc.) e alcune proprieta' specifiche. Proprieta' generali del corpo umano: 1. La contingenza consiste nel fatto che esso nasce da un altro organismo e che muore o per trauma, o per malattia, o per senescenza. 2. La mutabilita' del corpo umano e' legata alla capacita' di crescita e di svilupparsi secondo il programma insito nei suoi geni (ontogenesi). La crescita dell'individuo si verifica all'interno di una storia evolutiva (filogenesi) che lo mette in rapporto di parentela con altri organismi per cui l'origine e lo sviluppo dell'uomo moderno fa si' che ogni singolo abbia gran parte della propria costituzione genetica in comune con altri uomini. 3. La mobilita' per cui il corpo si muove autonomamente nello spazio attraverso l'apparato motorio. La filogenesi e l'ontogenesi mettono l'uomo in relazione con i propri simili e quindi lo mettono all'interno di un percorso nel tempo, segnato in modo preciso da due eventi. Il primo, che lo introduce nella specie, e' il momento in cui si costituisce la persona, alla fusione dei due gameti (fecondazione), con la formazione, dell'unico e irripetibile patrimonio genetico di un nuovo essere umano. Il secondo, che chiude l'arco temporale della persona, e' il momento in cui cessa l'unita' funzionale tra tutti gli organi assicurata dalla coordinazione cerebrale. La componente spaziale invece lo mette in rapporto con l'ambiente, definito in senso lato come ecosistema, in cui si sviluppano sia la filogenesi che l'ontogenesi. 4. La individualita' che il corpo umano condivide con le altre realta'. Secondo la scienza moderna, la individuazione del corpo umano - oltre a quella che gli viene dalla mera estensione del proprio corpo - e' profondamente segnata in ogni cellula attraverso i geni, determinatori e trasmettitori di circa 100.000 elementi del fenotipo umano (il fenotipo esprime le caratteristiche osservabili in un organismo adulto). Proprieta' specifiche del corpo umano: - La comunicazione costituisce il mezzo essenziale per il trasferimento d'informazione da una persona all'altra. Il contatto tra diverse menti passa certamente attraverso il loro corpo, anche se la lingua, in quanto sistema convenzionale di segni, appartiene al mondo della cultura. Senza il supporto del proprio corpo non appare possibile entrare in comunicazione tra persone. Cio' che viene trasmesso nelle relazioni interpersonali non e' solo il contenuto della comunicazione verbale: anche le intenzione e le emozioni di chi parla vengono facilmente colte. La comunicazione linguistica, in tutte le sue distinzioni (verbale e non verbale, vocale e scritta, mimica facciale e movimenti del corpo) e in tutta la sua complessita' (il segno linguistico come portatore di significati e il significato linguistico immediato e simbolico) si comporta come le due facciate di un foglio: se si taglia una facciata anche l'altra viene tagliata.. Suono e senso non possono avere esistenza separata. Entrambe le coppie (suono-senso e corpo-anima) formano un fenomeno specifico e non separabile nei suoi elementi costitutivi. - La socializzazione obbedisce alla forte tendenza dell'uomo allo "stare insieme", al sociale. Questa socializzazione puo' avvenire solo fisicamente, come presenza fra persone, come un essere vicini nel tempo e nello spazio che permetta uno scambio personale. Tale scambio di fatto e' possibile, tramite la corporeita', solo con la comunicazione. La comunicazione, "l'essere con gli altri" e' quindi qualcosa di essenziale alle persone; senza di essa non e' possibile la crescita personale ne' materiale ne' spirituale. - La sessualita' umana oltre all'aspetto riproduttivo (che si fonda sulla naturale relazione eterosessuale) ha un caratteristico aspetto comunicativo tra i due sessi, che e' non-verbale quando e' espresso attraverso il linguaggio del corpo, ma che diventa verbale per evitarne l'ambiguita'. Esprime attraverso il linguaggio del corpo i bisogni umani di base e i desideri che sono ricercati da entrambe le parti in una significativa relazione d'amore. Tale funzione comunicativa della sessualita' permette di arrivare ad una sessualita' piu' umana, piu' libera e nello stesso tempo piu' duratura, completa e significativa se e' coltivata fino a realizzare anche un incontro di persone. L'abbraccio e' simbolo di sicurezza. Se l'abbraccio non diventa aiuto e non si integra con i sostegni concreti dati nella vita quotidiana, dopo un po' perde non solo di significato ma anche d'interesse per la persona. (P.R.) (continua) Dilemmi etici IL PROBLEMA MORALE DEI TRAPIANTI E L'ETICA DEL DONO Parte prima Non mancano nel nostro attuale contesto sociale precisi appelli al dovere morale della donazione degli organi. Cio' che sembra maggiormente carente e' lo sforzo di comprendere quanto e' sotteso a questo gesto in riferimento all'evoluzione della prassi medica, come, piu' radicalmente, alla percezione che ciascun uomo ha della propria ed altrui vita. Lo scopo di queste brevi note va precisamente in questa direzione, senza affrontare in modo complessivo la problematica morale della medicina trapiantistica, quanto piuttosto cercando di saldare tale aspetto su una dimensione fondamentale per la sua adeguata considerazione: l'etica del dono. La prospettiva scelta e' quella di fare emergere in modo piu' preciso la cultura del dono a partire da tre grandi nodi sottesi al problema etico dei trapianti: l'evoluzione della prassi medica, l'atteggiamento dei soggetti implicati, l'intenzionalita' profonda sottesa ad una nuova legislazione in ordine al reperimento degli organi in vista del trapianto. 1. I trapianti e l'evoluzione della prassi medica La trapiantistica non e' semplicemente una tecnica, ormai sempre piu' affinata e capace di operare nuove ed ardite soluzioni impensabili solo qualche decennio fa, ma nel suo imporsi progressivo all'interno pratica medica ha introdotto una significativa mutazione della comprensione di quest'ultima. Accanto alla piu' tradizionale funzione curativa, con una relativa accentuazione della comprensione biologica e individuale della patologia e della sua aggressione, e alla piu' recente medicina palliativa, che si impone di accompagnare il paziente nel suo cammino verso lo stadio finale del vivere attraverso un intervento di cura continuato e solidale, la medicina dei trapianti ha introdotto una figura nuova dell'arte medica, definibile come una "medicina di tipo integrativo". Cio' che caratterizza questo tipo di approccio, diverso dai precedenti, e' la possibilita' di una prassi operativa che faccia da ponte tra due diversi desideri: quello del paziente di poter disporre di un nuovo organo sano per dilatare la propria speranza di vita e di salute, quella del donatore di poter esprimere la propria volonta' di mettere a disposizione parte di se' (prima o dopo la morte) in vista della vita di un altro. La prassi dei trapianti, quando non viene ad essere intesa come una semplice tecnica, esercita cosi' il ruolo di mezzo indispensabile al raggiungimento di un duplice fine tipicamente umano: la speranza di salute da parte del ricevente e il desiderio da parte del donatore (defunto) di vivere l'ultimo atto dell'esistenza in modo altruistico, probabilmente in modo non dissimile da quei valori che avevano arricchito il suo percorso biografico. Non puo' essere sottaciuto questo nuovo significato dell'arte medica, che, senza scalzare i precedenti, li porta ad un livello qualitativamente diverso. La medicina intesa come funzione curativa aveva contribuito a portare a galla il principio etico di beneficenza e di non-maleficenza, tuttavia circoscrivendolo alla precisa patologia e con il rischio di un occultamento dell'attenzione della persona stessa del malato attraverso un approccio esclusivo al suo degrado biologico. La medicina palliativa ha introdotto il primato della relazione medico-paziente ed un significativo allargamento dello stesso principio alla luce del bene integrale della persona e del suo diritto ad essere curato, accompagnato fin alle soglie di una morte umana, attraverso l'assicurazione di una degna qualita' di vita. La comprensione profonda della prassi medica dell'espianto ed impianto di organi allarga ulteriormente il principio del fare il bene del paziente con l'attenzione a rendere possibile il desiderio umano del dono di se', e dunque ponendosi nella societa' a servizio di una prassi ispirata alla logica della gratuita' e della solidarieta', cui la nozione di dono (con cui si designa abitualmente l'atto tecnico dell'espianto degli organi) fa riferimento. 2. Il risvolto umano della prassi dei trapianti: l'ethos del dono E' proprio nel passaggio dalla descrizione di un agire tecnico, come quello dell'espianto, al possibile significato ad esso sotteso, quello di rendere possibile il dono di se' da parte del donatore, che si situa un secondo elemento di riflessione. Non si tratta, cioe', di mettere unicamente a disposizione degli organi, finalita' per altro in se' nobile, ma di farne dono, esprimendo in quest'atto un significato profondo, caratterizzato non da un semplice dovere sociale (su cui peraltro non occorre cessare di insistere), ma da una decisione, da una presa di coscienza sul senso della propria vita e della propria morte che si prolunga oltre la propria scomparsa, considerata non semplicemente come evento ineluttabile, destino biologico di ogni uomo, bensi' come realta' che si colloca dentro l'esistenza e deve essere adeguatamente considerata gia' dentro le scelte della vita. Nella donazione degli organi non si mette a disposizione semplicemente qualcosa di se', ma si esprime con un atto definitivo, come la propria persona e il proprio corpo non ci appartengono fino in fondo, ma ci sono stati, a loro volta, messi a disposizione quando la vita si e' accesa in noi. Il gesto, deciso in vita, di acconsentire all'espianto dei propri organi ai fini del trapianto, permette di esprimere un senso anche dentro l'evento della morte: quello di renderla sorgente di vita, possibilita' di esistenza perche' qualcuno dopo di noi possa continuare ad apprezzare quello stesso dono, la vita, che e' scaturita in noi, senza che facessimo nulla per acconsentirvi. Cio' che caratterizza il significato etico di questo gesto, cioe' il suo radicarsi in un quadro di valori che esprimono la dignita' e la grandezza della persona, e' dunque la sua gratuita'. L'oggetto donato (parte del proprio corpo) diventa il mezzo significativo attraverso cui la persona puo' arrivare ad esprimere l'orizzonte ultimo del suo essere, che ha ricercato dentro i giorni della sua esistenza: il suo farsi dono. Solo cosi' e' possibile apprezzare il valore proprio della vita, cio' che la vita vale: l'essere stata donata sorprendentemente a noi; e cio' che puo' esprimere adeguatamente la vita di ogni uomo: il farne dono. Detto altrimenti non e' solo il fatto della donazione di qualcosa, ma l'atto del donare (e del disporsi ad esso) che determina la qualita' etica di questo gesto, come atto di coerenza con se stessi e con la solidarieta' interpersonale, il patto che lega ogni vivente agli altri membri della famiglia umana. Probabilmente queste considerazioni esulano dagli interessi dell'equipe sanitaria deputata alla pratica dell'espianto e del trapianto degli organi, che mira all'efficacia del suo operare grazie ad una sempre piu' ampia disponibilita' di donatori, e per la quale si impongono particolari e ben conosciuti criteri etici, ma si incidono profondamente su altre questioni morali vivamente dibattute anche nel nostro contesto socio-culturale, e che non possono essere superficialmente by-passate dagli stessi operatori sanitari, quali l'assicurazione della liberta' e del disinteresse nel gesto di donazione, la non mercificazione della prassi dei trapianti. E' in questa direzione, di una risignificazione sociale dello stile del dono, che anche la realizzazione dell'iter legislativo, che ha inteso incrementare l'attenzione sociale alla donazione, deve essere orientato. Su di essa occorre insistere con altre due sottolineature che amplificano ulteriormente la logica del dono sommariamente abbozzata. (continua) (P.D.G.) La parola ai lettori Il Rischio legato alla Disinformazione In questi giorni e' stata inviata ai medici per posta, da parte della Consulta di Bioetica, la Biocard che contiene una serie di 15 disposizioni con le quali il paziente stabilisce le decisioni da assumere nei suoi riguardi in caso di malattia. L'obiettivo di queste direttive anticipate e' quello di riconoscere al paziente il diritto di esprimere sempre la propria volonta', anche in caso di incapacita' decisionale. Il rispetto dell'autonomia della persona gode di unanime consenso essendo una delle condizioni di esercizio dell'attivita' morale (vedi news letter n. 1), ma una scelta autonoma, sia del medico che del paziente, non e' affatto garanzia di per se stessa che sia una scelta moralmente buona. L'autonomia e la liberta' potrebbero progettare quanto e' male e quanto confligge con la dignita' della persona umana. Il principio di autonomia infatti non puo' avere valore assoluto, ma va sempre inquadrato all'interno di una determinata prospettiva etica; occorre cioe' chiedersi sempre: "autonomia per che cosa e in vista di che cosa?". Lo strumento delle direttive anticipate e' astrattamente condivisibile, come lo sono quelli del consenso informato e delle autorizzazioni all'espianto dei propri organi, ma non puo' essere disgiunto dalla definizione dei valori irrinunciabili per l'esistenza della stessa comunita' morale. Il forum lascia ai suoi lettori tutti i quesiti possibili, invitandoli ad esprimere i propri punti di vista, su un argomento meritevole di approfondimenti: In questa rubrica tutti coloro che ricevono questa newsletter sono invitati ad utilizzare la opportunita' offerta dal forum per far conoscere il proprio pensiero su quanto letto o sollecitare ulteriori riflessioni ed ampliare la riflessione. La corrispondenza potra' essere inviata all'indirizzo qui specificato. Attendiamo a tempi brevi le prime reazioni anche sullo strumento della News-letter per uno scambio di opinioni tra coloro che ne riceveranno il testo.   Indirizzo per la corrispondenza: paolorossi_125@fastwebnet.it La newsletter e' inviata automaticamente secondo la mailing list predisposta, chi non desidera riceverla puo' chiedere di essere cancellato dalla lista. Chi volesse segnalare altri nominativi di posta elettronica cui inviare la News-letter e' pregato di fare riferimento all'indirizzo riportato nella sezione precedente. Ogni newsletter e' pubblicata ed archiviata nel sito: www.foliacardiologica.it Comitato di redazione Direttori: Dott. Cleto Antonini, (C.A.), Aiuto anestesista del dpt di Rianimazione Ospedale Maggiore di Novara; Don Pier Davide Guenzi, (P.D.G.), docente di bioetica presso l'Istituto Superiore di Scienze Religiose di Novara e vice-presidente del Comitato Etico dell'Azienda Ospedaliera "Maggiore della Carita'" di Novara. Coordinatore: Prof. Paolo Rossi, (P.R.) Primario cardiologo Consulenti Prof. Ilario Viano, Direttore dell'Istituto di Farmacologia Clinica, Facolta' di Medicina e Chirurgia dell'Universita' degli Studi del Piemonte Orientale A. Avogadro.. Dott. Mario Minola, Direttore generale Azienda Ospedaliera Maggiore della Carita' di Novara. Dott. Gianfranco Zulian, Responsabile medicina legale Ospedale ASL 13 Novara, Presidente del Comitato Etico dell'Azienda Ospedaliera "Maggiore della Carita'" di Novara con il patrocinio di: Ospedale Maggiore di Novara   - INDICE NEWSLETTER