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Nell'ordine generale delle cose possiamo riconoscere
tre forme di legalita' che individuano tre ordini di
conoscenza, distinti per la qualita' dei contenuti e
i mezzi di acquisizione: quella delle leggi naturali,-
quella delle leggi scientifiche,- quella delle leggi
morali. I tre ordini sono irriducibili tra di loro,
per cui non sono equiparabili ne' tanto meno identici
o interscambiabili occupando livelli che si differenziano
nel modo seguente:
- Primo livello: attivita' biochimica e fisica del
corpo
- Secondo livello: attivita' razionale di astrazione
con la capacita' di trovare la forma matematica della
fisica
- Terzo livello: attivita' della coscienza morale
nel riconoscimento di cio' che e' bene e di cio' che e'
male.
Le leggi scientifiche costituiscono il prodotto
della ricerca umana con una portata conoscitiva limitata,
sono pertanto maneggevoli e soggette a revisione sperimentale.
La "conoscibilita'" e la " intelligibilita'" delle leggi
scientifiche (avendo affascinato i piu' grandi scienziati)
rimandano in modo inequivocabile ad un substrato, non
manipolabile, "invariante", di carattere meta-fisico
rappresentativo delle leggi naturali.
Le leggi della natura sarebbero cio' che rende
possibile la regolarita' e la cadenza di quel "ritmo"
che permette alle leggi scientifiche di essere scoperte
ed espresse con algoritmi matematici (1) (necessariamente
convenzionali e con molteplicita' di approcci e di formulazioni).
La ricerca scientifica non puo' "dare ragione"delle leggi
naturali: esse costituiscono un dato gratuito. Il loro
perche' ultimo sfugge al dominio della scienza.
La legge morale naturale e' la legge del cuore
umano: "quella che trae le norme, i criteri dell'agire
umano direttamente dalla natura specifica dell'uomo;
essa si trova scritta naturalmente nella mente e nel
cuore dell'uomo". In tale ambito il cuore rappresenta
l'intero patrimonio di affetti, passioni, gioie e dolori
dell'Io, i quali costituiscono e sviluppano la coscienza
dell'uomo. La legge naturale e', dunque, la legge della
persona, in quanto e' essere razionale e libero. Per
questo il punto di riferimento non puo' piu' essere nel
primo o nel secondo livello, ma nel terzo livello direttamente
nella coscienza del soggetto responsabile dei propri
atti.
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La
legge naturale e' patrimonio di tutte le culture. Nasce
in Aristotele l'idea di natura umana - cio' per cui l'uomo
e' uomo - e con essa l'idea e la formulazione della legge
naturale, manifestantesi nelle inclinazioni fisiche
e spirituali dell'uomo stesso. Al sorgere dell'impero
romano la legge naturale si offre come strumento di
riconoscimento vicendevole fra gli uomini e come garanzia
dei diritti reciproci. L'idea di legge naturale serve
a fondare diritti che competono a qualsiasi uomo di
fronte a qualsiasi legge.
Con l'influsso neo-platonico di Agostino, la legge naturale
si trasforma in un elenco scritto di peccati particolari
ed inverte il suo ruolo: da garanzia del cittadino di
fronte al potere politico divenne infatti motivo di
obbligazione della legge positiva. Cosi ogni disobbedienza
alla legge positiva (che invece puo' anche essere ingiusta
o disonesta) era anche un'offesa alla legge naturale
e percio' a Dio. Tommaso ripristino' il valore liberatorio
della legge naturale: Egli distingue nettamente la legge
naturale dalla legge umana. La seconda e' legge positiva,
imposta dagli uomini, che se in qualche modo e' contraria
alla legge naturale, non e' piu' legge ma corruzione della
legge.
La ragione trae direttamente dalla natura umana quella
regolamentazione degli atti umani, esaminando cio' per
cui l'uomo ha un'inclinazione naturale e che, di conseguenza,
coglie come buono e da tradurre in azione. Le inclinazioni
naturali fondamentali che fanno da guida alla ragione
per cogliere la legge naturale sono: 1) quelle che l'uomo
ha in comune con tutti gli esistenti (perseverare nell'essere);
2) quelle che ha in comune con gli animali (conservare
la specie); 3) quelle sue specifiche (conoscere la verita').
La legge naturale prescrive cio' che corrisponde a tali
inclinazioni, avendo come principio supremo: "Opera
il bene ed evita il male". L'ignoranza di tale principio
e' inammissibile, dato che e' di per se' evidente in quanto
si tratta di esperienza morale originaria che rende
l'uomo autore di libere scelte di auto-realizzazione.
L'abito naturale dei princi'pi primi della legge morale
notifica alla coscienza come deve agire per fare il
bene ed evitare il male. Mediante i princi'pi primi l'uomo
ragionevole procede nell'indagine del bene da compiere
e giudica dei risultati.
E' una legge che non viene dall'esterno (non e' eteronoma)
bensi' dal di dentro (e in questo senso) e' "autonoma:
e' la legge che la ragione stessa da' all'uomo".
Non e' frutto di ardue o astruse speculazioni, ma la
sua percezione e' tanto agevole che appare quasi intuitiva,
che praticamente nessun uomo la ignora o puo' presumersi
che non la conosca. Infatti le sue direzioni di fondo
possono dedursi immediatamente:
- sia dalla definizione delle caratteristiche fondamentali
di uomo come animale razionale, che sono:
- sussistenza,
- riproduzione,
- razionalita',
- socialita';
- sia dai dieci comandamenti intesi come linee
orientatrici delle scelte umane.
Nel XX secolo, con lo sfaldarsi dell'idea e con le
diverse accezioni applicate al termine "natura umana",
il concetto gia' parecchio esautorato di legge naturale
viene sistematicamente criticato e definitivamente respinto.
Secondo i positivisti nelle svariate correnti di pensiero,
non esistono leggi naturali ma soltanto leggi positive:
volute dalla societa' e imposte dallo Stato. In contrasto
con queste posizioni (che appaiono paradossalmente irrazionali),
la difesa dei diritti universali dell'uomo e l'affermazione
del valore assoluto della persona umana, sono emerse
con forza dopo la seconda guerra mondiale nelle costituzioni
nazionali e nelle dichiarazioni degli organismi internazionali
(ONU, OMS). Si e' cosi' riacceso l'interesse ed ampliato
il concetto di legge naturale. Il suo riconoscimento
appare irrinunciabile se si vuole dare un sobrio fondamento
ai diritti universali e se si vuole mantenere fede al
valore assoluto della persona. [P.R.]
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L'argomento
non e' privo d'interesse tanto da avere in bibliografia
una ricca produzione di linee guida elaborate da autorevoli
societa' scientifiche e da associazioni mediche con lo
scopo di aiutare gli intensivisti nel processo decisionale.
Questa vasta documentazione, intesa come consensus,
ethical guidlines e moral recommendation
non solleva i medici dalle loro responsabilita' individuali
nel merito di singoli casi clinici.
Lo scopo della medicina e di chi opera in questo settore
rimane la tutela della vita con la promozione della
salute ed il rispetto dell'integrita' dell'individuo,
indipendentemente da qualsiasi giudizio sulla qualita'
della persona, del suo sviluppo o di una sua limitazione
od handicap. Il concetto della qualita' della vita e'
un riferimento pluridimensionale, non puo' sfuggire ad
una valutazione soggettiva e deve supporre il rispetto
della vita fisica, dove il corpo e' l'epifania, l'incarnazione
e la manifestazione di quello spirito della persona
unica, individuale ed irripetibile.
Nella dimensione morale qualsiasi atto (medico) che
neghi questa premessa e' un fatto illecito, perche': dal
punto di vista razionale non riconosce la dignita' oggettiva
ed ontologica della persona e quindi facendo altrimenti
non la rispetta (rationalis naturae, individua substantiae);
dal punto di vista metafisico non riconosce la fondazione
della persona come essere unico, distinto ed irripetibile
(indivisum ad se' divisum ad quolibet alio) e
dal punto di vista teologico nega la creazione dell'uomo
ad immagine e somiglianza di Dio (genitum non factum)
e quindi tutta la dimensione del dono e della gratuita',
per validare al contrario, col riduzionismo dell'essere,
una sorta di autopoiesi e di giustificazione autoreferenziale.
Nella societa' attuale sembra esservi un ampio consenso
nel ritenere che l'obiettivo della medicina intensiva
sia quello della tutela della vita, con alcuni limiti
etici: il dovere di evitare i ricoveri inutili e riconoscere
i trattamenti inappropriati che si configurano con l'accanimento
terapeutico, definizione sostituita dall'espressione
"sproporzionalita' terapeutica", per il giudizio
intrinseco negativo contenuto nella precedente.
Sara' allora differente la decisione di ammettere/dimettere
dalla TI se discussa alla luce dei principi bioetici.
Differente sara' la decisione discussa nell'ambito del
principlismo nordamericano di Beuchamp e Childress col
richiamo all'autonomia, alla beneficialita' e alla giustizia,
dove esiste il bilanciamento tra principi. Il contrattualismo
mette in evidenza l'importanza della beneficence
in trust, di una medicina che diviene una forma
di contratto tra le parti, per l'utilitarismo invece
sara' la qualita' della vita. Di piu' ampio raggio sara'
la bioetica che si fonda sul personalismo ontologicamente
fondato.
Quindi il concetto di persona assume il valore piu' ampio
possibile perche' deriva dal suo significato ontologico,
pertanto non subordinata al riconoscimento della comunita'
sociale o scientifica che mettono in evidenza un solo
aspetto, che in genere si coniuga con l'utile, il necessario
o con cio' che soddisfa e che risponde alla ricerca del
piacere e non e' in grado di cogliere la dimensione spirituale.
E' un discorso che ci porterebbe lontano sulla domanda
metafisica, ma e' questo l'imperativo su cui la societa'
attuale si blocca perche' non sa rispondere, avendo perso
la capacita' di trascendere dal fenomeno al fondamento.
Le argomentazioni introdotte dalla bioetica nascono
come necessita' di colmare questo vuoto.
Nel processo decisionale relativo all'ammissione/dimissione
ed al limite terapeutico, oltre ai problemi etici, presi
in considerazione, esistono altri fattori correlati
al paziente che possono essere riassumibili come segue:
l'eta' biologica, la storia della vita del paziente,
le attitudini ed i comportamenti a rischio, le patologie
croniche concomitanti, la diagnosi e la prognosi della
patologia in corso, la storia e l'evoluzione clinica
prevedibile.
Va valutata l'eta' biologica e non quella cronologica
come capace di fronteggiare la situazione critica in
atto, in riferimento proprio all'entita' dell'aggressione
terapeutica. Deve inoltre considerarsi l'innalzamento
dell'eta' media, tanto la necessita' di introdurre definizioni
come old patient, oldest patient e very oldest patient
per indicare con quest'ultima la fascia d'eta' sopra
i 90 anni. Bisogna percio' essere in grado di dare una
risposta soddisfacente per ogni fascia d'eta', perche'
nelle societa' occidentali, l'aspettativa di vita e' maggiore
e l'anziano puo' superare un momento critico per poi
tornare ad una condizione di autosufficienza. E' necessario
a tal fine che sviluppi nell'ambito del consenso informato
la dichiarazione e la registrazione come volonta' anticipata,
per il fatto che e' sempre piu' frequente il ricorso a
terapie intensivistiche da parte dell'anziano, dove
puo' non essere in grado al momento del ricovero di esprimere
la propria volonta' perche' in stato d'infermita' mentale.
Conoscere la storia della vita del paziente, in ambito
sanitario, significa ricostruire i suoi valori, le preferenze
e le opinioni che hanno orientato il suo autonomo atteggiamento
nei confronti della dipendenza fisica al dolore, il
rapporto con la malattia e il senso del proprio destino.
Elementi che divengono essenziali quando in mancanza
di direttive anticipate o della volonta' del paziente,
mettendo da parte la discussione su di esse, sia necessario
elaborare un piano terapeutico o formulare un giudizio
sostitutivo nell'ottica del "best interest".
Il paziente con patologie concomitanti, considerate
nell'APACHE e nel SAPS, che determinano una riduzione
delle riserve funzionali, influenzando negativamente
la prognosi, per l'evoluzione naturale della loro malattia
cronica (scompenso cardiaco grave, insufficienza respiratoria
cronica ingravescente con coma ipercapnico, cirrosi
epatica avanzata con sanguinamento incoercibile da varici
esofagee, malattie emopoietiche e linfatiche nella fase
terminale, neoplasie di diversa natura e localizzazione
non piu' controllabili se non solo con la terapia di
palliazione), non devono essere incoraggiati ad accedere
al trattamento intensivo.
E' necessario inquadrare diagnosi e prognosi della situazione
patologica in corso, dove, quando non si preveda che
un ben minimo o scarso beneficio ottenuto col trattamento
intensivistico, questo non deve essere attuato. Ritengo
che la decisione di non rianimare debba solo parzialmente
essere ancorata agli indici di gravita' (severity
score), dovendo invece avere altri riferimenti:
tra questi la volonta' del paziente e' la voce piu' importante,
ricordando che gli indici a punteggio rappresentano
la stima di un case-mix e non possono in alcun
modo fornire valutazioni prognostiche sul singolo paziente,
tanto da influenzare il processo decisionale.
La qualita' della vita pregressa e i comportamenti a
rischio per la salute non debbono avere un giudizio
ostativo per intraprendere le terapie intensivistiche:
e' come dire che un imprudente per l'alta velocita', che
subisca per causa sua, un incidente che conduca ad uno
stato di coma, non debba essere curato, cosi' chi e' fumatore,
consapevole della piu' alta incidenza di tumore al polmone,
nell'eventualita' che venga posta questa diagnosi, non
possa accedere alle strutture del SSN. In un sistema
sociale in cui partecipazione e sussidiarieta' vengono
messi in discussione con la proposta di una diversa
contribuzione assicurativa, ad esempio di tipo individuale
o su base assicurativa sara' facilmente accolta l'ipotesi
di partecipazione alla spesa sanitaria per classe di
rischio autonomamente assunto.
E' chiaro che la valutazione al letto del paziente debba
sempre essere posta esclusivamente nella prospettiva
e nell'interesse del paziente.
Il ricovero e la dimissione dalla terapia intensiva
dovrebbe essere basata sulla reversibilita' della situazione
clinica e sulla probabilita' di avere benefici dal trattamento
intensivistico, in modo da ottenere una ragionevole
prospettiva di un recupero sostanziale.
I pazienti critici, con insufficienza d'organo grave,
hanno la priorita' sui pazienti che hanno necessita' della
sola monitorizzazione o su coloro che hanno una prognosi
peggiore.
I pazienti che non hanno probabilita' di recupero ad
una ragionevole qualita' della vita non devono essere
ammessi in TI perche' non hanno probabilita' di beneficiare
del trattamento intensivo.
La dimissione va inoltre affrontata con gli stessi criteri
che hanno condotto al ricovero: la correzione delle
funzioni vitali compromesse, la sicurezza di essere
trattato altrove per la prosecuzione delle terapie,
col minimo rischio di una ricaduta e ripresentazione
in terapia intensiva, l'inutilita' o l'inappropriatezza
a proseguire il trattamento.
La mortalita' intraospedaliera dei pazienti usciti dalla
rianimazione e' del 5-15% sul totale delle dimissioni.
Sebbene alcuni decessi siano inevitabili, c'e' da chiedersi
se i decessi inaspettati possano essere previsti e quindi
conoscendo le cause poter ridurre questa percentuale.
C'e' stretta correlazione col punteggio SAPS II, che
risulta piu' elevato nei pazienti a rischio, mentre l'indice
Nine equivalents of nursing manpower use score (NEMS),
che monitorizza il grado di nursing non e' rilevante,
come anche l'eta'. La possibilita' di riammettere i pazienti
dimessi e' del 10%.
Altri studi hanno correlato la mortalita' della fase
di dimissione al grado di riserva fisiologica stimato
all'ingresso concetto questo multifattoriale, al motivo
clinico del ricovero: progressivamente peggiore dalla
diagnosi medica verso la diagnosi chirurgica, dalla
elezione al ricovero non programmato, alla sua durata
e gravita', alla complessita' di trattamento e del nursing
(NEMS) valutato al momento della dimissione.
Intraprendere un trattamento, soprattutto quando non
e' stata completata la conoscenza del caso clinico, come
in emergenza, e' doveroso; pero' questo non significa
non poterlo piu' sospendere una volta che questo venga
giudicato inutile. E' ampiamente accettata la condotta
di non cadere nell'eccesso terapeutico, perche' contrasta
con la dignita' della persona ed arreca inutili sofferenze
al paziente e ai familiari. E' quindi definito futile
un trattamento che non produce alcun beneficio fisiologico
al paziente perche' non e' capace di modificare la condizione
clinica stessa. E' inappropriato il trattamento che non
ha ragionevoli probabilita' di produrre benefici, anzi
risulta gravoso per il paziente, oltre che essere economicamente
non giustificato.
Il problema dell'ammissione/dimissione in T.I. risulta
complesso, tanto che, riassumendo, l'atteggiamento medico
non puo' prescindere solamente dalle condizioni cliniche
preesistenti, da quelle attuali, dalla prognosi della
malattia trattata, dal ricorso ai presidi terapeutici
e dal loro successo, ma soprattutto deve tener conto
dei valori etici all'interno dei quali viene espressa
la richiesta di salute da parte del paziente.
(C.A.)
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