Forum di Bioetica NEWSLETTER N. 5 - Novembre 2003 Intorno ai Principi dell'Etica La relazione medico-paziente-famigliari e la verita' sulla diagnosi: una lettura etica II parte Dopo aver accostato nel precedente contributo, seppure per cenni, la specificita' di una prospettiva etica all'interno della relazione clinica, aspetto che non si impone come un postulato esterno alla prassi medica, ma che si mostra gia' nella comprensione propria di tale agire, la riflessione si sposta sul nodo etico fondamentale per la chiarificazione etica del problema: il rapporto tra comunicazione e informazione. Per eventuali osservazioni o contributi personali di riflessione e' possibile fare riferimento direttamente all'estensore del contributo all'indirizzo: pierdavide.guenzi@tin.it 3. Il nodo etico fondamentale: comunicare - informare Alla base della problematica della trasmissione diagnostica della verita' al paziente e ai famigliari si colloca l'intreccio di comunicazione ed informazione. In particolare si evidenzia la possibilita' di uno scollamento di questi due aspetti. La coppia comunicare-informare pone a confronto due grandezze differenti, o piu' precisamente porta l'attenzione su un possibile limite dell'informazione scientifica e diagnostica: quello di sganciare l'accuratezza e la precisione del contenuto dalla forma (comunicazione) in cui esso si da', per divenire verita' condivisa tra gli attori dialogici. In realta', trasmissione di dati e interazione tra i partners comunicativi implicati sono le dimensioni proprie di ogni comunicazione, anche di quella particolare che si svolge in ambito medico-clinico. Le regole della struttura comunicativa interpersonale, come noto, collocano la quantita' dell'informazione all'interno di una particolare qualita' comunicativa che tiene conto delle reciproche soggettivita' nel loro disporsi alla comunicazione e del contesto, relazionale ed ambientale, in cui viene a prendere forma. I racconti delle storie di pazienti che hanno ricevuto dal proprio curante la notizia della verita' circa la propria condizione evidenziano spesso come con tale atto il medico rinunci a rinsaldare e rilanciare la comunicazione e, soprattutto a livello di codice non-verbale, non sia riuscito a esprimere reale empatia e solidarieta' con il proprio paziente, quanto piuttosto un senso di fastidio ed impotenza. Non mancano, comunque, esempi "virtuosi" di una buona conduzione della relazione medico-paziente, consapevole in particolare della particolare espressione in cui essa viene a svilupparsi. Da parte del medico, l'abbandono della conduzione paternalistica di tale relazione non significa il misconoscimento della non piena pariteticita' che in essa viene ad esprimersi. Il medico, e l'operatore sanitario, restano dei "competenti", ai quali il paziente affida la propria speranza terapeutica e con i quali egli entra in una comunicazione in cui il proprio punto di vista tende ad essere pienamente valorizzato. La qualita' della comunicazione decide anche della quantita' informativa e soprattutto a caratterizzare questa verita' non come un freddo dato (fallendo cosi' una caratteristica della verita' che e' la compartecipazione ed il possesso reciproco di essa da parte dei partners implicati), ma come una realta' capace di illuminare la situazione in modo qualitativo per far evolvere il patto terapeutico, assicurando sempre margini di speranza in vista della prosecuzione dell'approccio curativo. La qualita' della comunicazione evidenzia come l'informazione sia inserita all'interno di una piu' profonda interpretazione della stessa volonta' del malato, delle sue capacita' e possibilita' ricettive. Tali aspetti sono esplorati in modo illuminante dalla tecnica psicologica. In sede etica va denunciata, piuttosto, la deriva estrema di una informazione senza comunicazione e di una comunicazione senza informazione. Comunicare senza informare: si evidenzia a questo proposito un intoppo, un nodo alla comunicazione. "La comunicazione - ha scritto Sandro Spinsanti - si ingorga quando si decide, per motivi di diversa natura - per ragioni di tempo e di opportunita', o anche per motivi etici - di saltare il momento dell'informazione, andando direttamente all'azione terapeutica. L'enfasi posta sul fare, piuttosto che sul parlare informativo, danneggia il processo della guarigione e si traduce in un saldo negativo sul piano della comunicazione". Inoltre, spesso, anche in assenza di una informazione veritiera, la comunicazione relativa alla condizione del malato giunge fino a lui attraverso codici e linguaggi di tipo differente. Occorre ricordare che la comunicazione e' un comportamento della persona che dunque parla anche con il suo silenzio, con la sua attivita' o inattivita': "che cosa comunica il comportamento del medico, quando rifiuta di informare il malato?". E' nota a questo proposito la "congiura del silenzio" (consegna anche estesa al personale infermieristico e agli stessi famigliari - che contribuiscono a patrocinarla), un'imperfetta recitazione degli attori al letto del paziente che contribuisce ad introdurlo progressivamente in una "morte sociale", cessando di considerarlo soggetto capace di prendere parte attivamente a quanto avviene su di lui, e dunque "senza" di lui. Per spezzare questa catena occorre riflettere in particolare sulla difficolta' di interpretazione da parte dei medici del desiderio di informazione (o di non informazione) evidenziata dai pazienti. Esistono delle discrepanze rilevanti tra cio' che i pazienti desiderano conoscere e quello che i medici (ma anche gli stessi famigliari) pensano che essi vogliono conoscere; ma anche sulla percezione da parte del medico del tempo dedicato alla comunicazione e all'informazione e quello effettivamente reale e valutato come tale da parte del paziente. Informare senza comunicare: significa non tenere conto delle ripercussione della notizia offerta sul malato. Non si tratta di carenza di sensibilita' (cfr. certe forme esasperate di comunicazione del modello anglosassone sulla verita' diagnostica), quanto piuttosto di una considerazione superficiale della stessa comunicazione e dei suoi molteplici aspetti, che finisce ugualmente per lasciare il paziente solo di fronte al proprio destino, portando in se' l'informazione sulla propria condizione perche' ne faccia in modo autonomo oggetto delle proprie scelte, ma senza percepire una reale rete di relazioni significative di persone che garantiscano una solidarieta' umana di fronte all'evento malattia e al suo eventuale exitus infausto. E' noto, a questo proposito, come la condizione di malattia grave e percepita come minaccia alla vita, porta ad accentuare la recettivita' alla comunicazione, particolarmente nei suoi aspetti non-verbali, ma anche ad aumentare il bisogno di una comunicazione di informazioni adeguate e misurate alla situazione. (P.D.G.) Dilemmi etici PROBLEMI ETICI NEL TRATTAMENTO DELLA TEMPESTA ELETTICA NEI PAZIENTI PORTATORI DI CARDIOVERTITORE-DEFIBRILLATORE AUTOMATICO Laura Plebani ed Eraldo Occhetta Caratteristiche cliniche di electrical storm in soggetti portatori di ICD La popolazione di pazienti portatori di cardiovertitore-defibrillatore impiantabile (ICD) e' in costante aumento: nel mondo vengono ATTUALMENTE applicati circa 100.000 ICD all'anno, di cui circa 20.000 in Europa e 4.000 in Italia (mono, bi o tricamerali). Le indicazioni all'impianto di un ICD sono ben definite da linee guide internazionali e nazionali, supportate e aggiornate dall'evidenza scientifica dei risultati di grandi trial clinici, che hanno dimostrato inconfutabilmente la maggiore efficacia di questa protesi rispetto alla terapia farmacologica nella prevenzione secondaria e primaria della morte cardiaca improvvisa. L'ICD, per la sua capacita' di interrompere le tachiaritmie ventricolari sostenute maligne ha sicuramente migliorato la prognosi dei pazienti a rischio di morte improvvisa. Le aritmie maligne causa di morte improvvisa si presentano in due forme: o come tachicardia ventricolare sostenuta (TV) che provoca una caduta marcata della portata cardiaca e scompenso circolatorio con o senza perdita della coscienza, o come fibrillazione ventricolare (FV) che provoca arresto della circolazione e perdita completa della coscienza. L'intervento terapeutico dell'ICD resta sempre e solo un palliativo, poiche' interrompe l'aritmia ma non agisce sulle cause che l'hanno fatta insorgere. Nella vita dei portatori di ICD ci possono essere periodi nei quali l'aritmia continua a ripresentarsi, determinando frequenti e ripetuti interventi del defibrillatore: questa situazione e' denominata "riscaldamento aritmico" o anche "electric storm" (tempesta elettrica) ed e' la piu' letale delle condizioni aritmiche cardiache: e' infatti caratterizzata da fibrillazione ventricolare frequentemente ricorrente, oppure da tachicardia ventricolare incessante con scompenso emodinamico e destabilizzante. Si definisce electric storm quando l'ICD deve interrompere una TV o FV con = 3 shock in 24/h. La tempesta elettrica puo' insorgere nelle prime ore o nel primo semestre dopo il posizionamento della protesi e si risolve con una diversa programmazione del defibrillatore o con l'associazione di farmaci antiaritmici. Questi eventi pero' si presentano piu' di frequente tardivamente con l'aggravamento della cardiopatia responsabile, e specialmente nella fase terminale della vita del paziente. Nei pazienti con storm elettrico e' stata calcolata una media di 8 episodi aritmici (range da 3 a 50) con la necessita' di ospedalizzazione in circa l'85% dei casi. La rilevanza di questo fenomeno in termini assistenziali, clinici e prognostici e' quindi notevole cosi' come il vissuto del paziente durante lo storm e' carico di angoscia poiche' a volte la ripetitivita' delle scariche elettriche avviene a paziente cosciente e vigile. Ogni scarica viene avvertita come un forte pugno sul petto. Caso clinico di tempesta elettrica o riscaldamento aritmico come stato terminale in un paziente con scompenso cardiaco avanzato C. F. maschio, anni 73 (nato 1930). Cardiopatia ischemica con: infarto miocardio inferiore nel 1988 e 1990, con rivascolarizzazione (4 bypass aorto-coronarici), numerosi episodi di fibrillazione atriale parossistica trattati con amiodarone e anticoagulante. Il 5/1998 per bassa frazione di eiezione e tachicardie ventricolari non sostenute, dopo uno studio elettrofisiologico con induzione di tachicardia ventricolare sostenuta, e' sottoposto all'applicazione di un cardiovertitore-defibrillatore (ICD) monocamerale. Il primo intervento o shock elettrico, appropriato dell'ICD si verifica dopo 9 mesi. I successivi interventi, sono rari e molto ben tollerati. Dopo 2 anni (11/1999), per un peggioramento dello scompenso cardiaco, si applica un nuovo tipo di ICD con stimolazione atrio-biventricolare: che determina un rapido e significativo miglioramento della qualita' di vita e della classe funzionale NYHA (da IV a II). Dopo pochi mesi evoluzione a fibrillazione atriale cronica, con peggioramento alla classe funzionale III. Negli anni successivi gli interventi dell'ICD divengono piu' frequenti, ma sempre ben tollerati, permettendo una buona qualita' di vita. Nei primi mesi del 2003 il netto peggioramento dello scompenso cardiaco si associa a shock elettrici dell'ICD sempre piu' frequenti. In aprile 2003 e' stato innalzato il cut off di intervento >200 batt/min nel tentativo di diminuire gli shock del defibrillatore. Cio' nonostante gli shock si sono ripetuti a brevi intervalli l'uno dall'altro, fino al decesso dopo 1 mese. In sommario: buona qualita' di vita fino a gennaio 2003 (dall'inizio della storia: 15 anni; dall'impianto ICD: 5 anni; dall'upgrading biventricolare: 3 anni); grave deterioramento della qualita' di vita negli ultimi 4 mesi, con stato di male aritmico e scompenso cardiaco irreversibile nell'ultimo mese. Gli interrogativi morali che ci siamo posti, sui quali chiediamo una chiarificazione etica e/o legale sono: - si sarebbe potuto (o dovuto?) "spegnere" l'ICD nell'ultimo drammatico periodo di continui interventi? - chi avrebbe potuto "spegnere" l'ICD ? - con quali autorizzazioni? (del Paziente? di un Comitato Etico? del Medico Legale?). Primo commento al caso clinico di electrical storm I. I concetti richiamati sono quelli del limite dell'intervento terapeutico e del suo corollario: il consenso del paziente alla cura. La storia considera un lungo periodo di vita del paziente, che affronta dopo i due episodi di IMA, la lenta evoluzione verso lo scompenso cardiaco ingravescente, dove la FA parossistica s'inserisce come complicanza. Il compito del medico qui esprime l'intenzione di sostenere la migliore qualita' di vita possibile, ottenuta prima col ricorso ai farmaci, poi con l'impianto dell'ICD monoventricolare e quindi bicamerale, cio' comporta il successo clinico riconosciuto dal passaggio dalla classe NYHA IV alla classe II. Il riferimento al concetto di proporzionalita' dell'intervento terapeutico e' palese quando esercitato sulla stessa causa di malattia, condotta assistenziale auspicabile nella linearita' dell'aggravamento, correlato alla necessita' di interventi sempre piu' complessi. Anche se la storia clinica non pone precisi riferimenti al paziente dal punto di vista dell'espressione della volonta' e delle aspettative di cura, nonche' della problematica affettiva, psicologica e personale, dobbiamo ritenere che questa sia stata ben valutata dagli operatori. E' comprensibile che il paziente abbia partecipato favorevolmente al programma terapeutico fino all'epilogo, quando col peggioramento naturale dello scompenso cardiaco, la FA parossistica sia divenuta piu' frequente e con essa anche l'intervento di defibrillazione dell'ICD, ma inefficace. Il dolore da eletric storm, anche se importante, e' solamente un aspetto di un quadro clinico della malattia non piu' curabile. Quindi col consenso del paziente si sarebbe potuto "spegnere" l'ICD nel rispetto della dignita' della persona. La desistenza e' auspicabile quando i supporti intrapresi risultino inefficaci nel sostenere la vita, perche' non agiscono piu' sulla cura della persona sofferente, ma intervengono solamente su singole funzioni che procrastinano l'evento terminale. Ovviamente, non va mai spenta la speranza quando umanamente sostenibile, assieme all'assistenza psicologica, al conforto familiare e spirituale che fanno parte dell'accompagnamento nella fase terminale della vita, ma qui il tema e' altro. Per quanto riguarda l'ultimo punto - Quale autorizzazione e chi autorizza a "spegnere" il dispositivo (l'ICD)? Certamente la mia risposta e' di contrarieta' all'intervento del medico legale o del comitato etico, che invece, possono essere sollecitati come focus di discussione sulle questioni fondamentali del problema, in una sede differente da quella strettamente clinica. Contrarieta' che nasce dalla prassi legalistica e procedurale delle figure istituzionali, col rischio conseguente che la morte, da evento, si trasformi in un avvenimento di speculazione per tutt'altri fini, con la perdita di tutta quella carica emotiva, umana e personale che ruota attorno a chi ha fatto pace con la propria esistenza. (C.A.) Secondo commento al caso clinico di electrical storm La presentazione del caso e' sufficiente per un inquadramento clinico, per un orientamento diagnostico e per una valutazione degli aspetti terapeutici, che, a mio giudizio, risultano essere stati ottimali. I problemi etici sollevati dalla evoluzione clinica di questo malato sono indubbiamente complessi. Un inquadramento preliminare potrebbe prendere in esame: 1. Le perplessita' concernenti il mantenimento o meno dell'azione del defibrillatore! A tale riguardo si dovrebbe poter conoscere: a) in quale fase della storia clinica sono emerse tali perplessita', b) se sono state tali da rendere necessaria una discussione collegiale e chi vi ha partecipato, c) se ci sono state divergenze di opinioni o sono emersi diversi punti di vista morali , d) se sono state presentate al paziente e/o ai suoi familiari. 2. Il grado d'istruzione del malato! In modo da poter conoscere: a) la capacita' di comprendere le informazioni ricevute dal medico e dall'infermiera, b) se il paziente voleva avere o no l'informazione completa sulle proprie condizioni e sui rischi, c) quale tipo d'informazione gli e' stata data prima dell'impianto della protesi e durante il decorso della malattia. 3. L'anamnesi spirituale del malato! Dalla quale si dovrebbe poter conoscere: a) la religione professata, b) il grado di religiosita', c) se parlava con il cappellano, d) se aveva mai espresso direttive anticipate circa il trattamento negli stadi terminali, e) se aveva delegato qualche familiare ad esprimere i propri sentimenti, f) se aveva posto preclusioni a certi tipi d'intervento. 4. Lo stato della coscienza negli ultimi 4 mesi! E' abbastanza importante perche' permetterebbe di ricostruire: a) le sofferenze vissute dal paziente in relazione ai colpi subiti ad ogni intervento del defibrillatore, b) la paura o l'angoscia nell'attesa dello shock, c) le sofferenze prodotte dall'aggravarsi dello scompenso cardiaco, d) la relazione dialogica mantenuta o meno con i sanitari, i parenti, gli amici. 5. La preoccupazione, gli atteggiamenti e i discorsi fatti davanti e con il malato! Un accenno a questi elementi permetterebbe di capire: a) come e' stata rispettata l'autonomia del paziente, b) se ci si e' preoccupati della dignita' del morire, c) come sono state alleviate le sue sofferenze, d) se sono stati rispettati i diritti di questo particolare paziente come persona, e) se si e' ritenuto necessario ricorre a consulenze specialistiche etiche e/o legali. Le risposte che si possono ricevere da esperti ai quesiti etici sollevati da problematiche cliniche non esonerano gli operatori sanitari dalle proprie responsabilita' morali. Ciascuno infatti si deve confrontare con la voce della propria coscienza. La maturazione etica della persona e' graduale e deve essere perseguita per se stessi e per gli altri. L'approfondimento degli aspetti sopra elencati potrebbe assumere notevole rilevanza non tanto per conseguire risposte dirette ai quesiti presentati, quanto per creare nell'ambiente di lavoro le condizioni necessarie all'affinamento della sensibilita' morale di medici, infermieri/e, pazienti e loro parenti. (P.R.) La parola ai lettori Da Andrea Chiarini, studente d'ingegneria informatica: Un paio di osservazioni sulla quarta news letter: La prima parte, di Don PierDavide Guenzi, mi e' sembrata ragionevole e condivisibile nelle sue tesi sulle sua visione del malato come soggetto e non solo oggetto di studi e sulla relazione fra medico e paziente. Unico appunto, l'ho letta quattro volte, non si puo' proprio dire a Don Guenzi di utilizzare un linguaggio un po' meno cattedratico, piu' fluido, semplice e diretto? Sono l'unico qui che dopo aver finito di leggere un suo brano non ha la piu' pallida idea di cos'ha appena letto? Ho un po' paura di fare la figura dell'ignorante. Molto meglio scritta ho trovato invece la seconda parte, del dott. Antonini, anche se non mi quadra un passaggio. Pur condividendo le sue tesi, mi sembra che l'articolo, dopo aver presentato la problematica, giunga ad una presa di posizione contraria all'eutanasia, basandosi su un'ipotesi, "che la vita e' un dono", la cui provenienza non ha le basi storiche o razionali di ragionamento su cui mi sembrava basato il resto dell'articolo. "Pertanto l'atto eutanasico e' un disvalore, che nasce da un profondo disordine morale, perche' annulla la vita, che di per se' e' dono, pertanto per questa sua natura emerge e si impone la regola del rispetto ed una sua custodia responsabile."Ora, mi sembrerebbe giusto precisare che questa presa di posizione viene direttamente dalla morale giudaico-cristiana, perche' dire che "la vita e' un dono" sottintende "di Dio" no?. Ripeto che condivido questa ipotesi, ma come si dovrebbe presentare il problema a chi a Dio non crede (e ha tutto il diritto di farlo), e quindi vede la vita non necessariamente come un regalo ma secondo altre visioni? (ad es. come risultato dell'evoluzione, come di una proprieta' dell'individuo di cui puo' disporre liberamente, ecc...Tutto qua, me ne ritorno ai miei circuiti elettronici dopo la mia parentesi etica. Andrea Le osservazioni di Andrea sulla news letter n. 4 sono molto pertinenti e valide, meritano pertanto un breve commento personale: 1) Innanzitutto l'impegno di Andrea ad affrontare le problematiche della bioetica dovrebbe essere di esempio agli altri fruitori del forum i quali invece hanno risposto con un assordante silenzio. Se il silenzio dovesse essere soltanto una conseguenza di una certa timidezza o anche di una comprensibile impreparazione culturale, sarebbe bene metterla in disparte e chiedere invece spiegazioni di qualunque tipo perche' ognuno possa essere aiutato a recepire il giusto messaggio, ad approfondire gradualmente le proprie conoscenze e ad aumentare la sensibilita' morale della propria coscienza. 2) A me sembra molto giusta la richiesta di Andrea rivolta a Don Guenzi di utilizzare uno stile letterario piu' facilmente comprensibile. Quando ci si abitua a trattare certi argomenti si finisce spesso con l'assumere un linguaggio da specialisti che riesce sempre difficile ai non-specialisti, mentre il nostro primo compito e dovere e' quello di farci capire con la semplicita' delle argomentazioni. Compito non facile! 3) Se la vita non e' un dono come sostenuto da quelli che rifiutano Dio e la creazione dell'uomo, l'unica altra alternativa da essi invocata e' quella che considera la comparsa della vita come risultato del "caso". Il "caso" e' una ipotesi irrazionale priva di alcuna base scientifica, impossibile sul piano probabilistico e del tutto insufficiente a spiegare l'esistenza nel mondo biologico di sistemi complessi (vedi ad es. la coagulazione del sangue) presenti fin dall'origine del processo evolutivo. Le teorie evoluzioniste nelle diverse versioni non possono spiegare ne' la comparsa della vita ne' di quella delle specie, ma soltanto che sotto l'influenza della ambiente e la necessita' della difesa del patrimonio genetico si verificano delle mutazioni con modificazioni epigenetiche che possono diventare trasmissibili. (P.R.) Da Raffaele Brustia studente di medicina: Ho letto tutte e quattro le News letter del forum Bioetico. Delle prime tre, ho capito solo chi ne fossero gli autori. Della quarta ho afferrato qualcosa in piu', ma credo che sia un caso. Per il resto, nulla. Vuoto totale. Neanche il libro di filosofia delle superiori riusciva a trasmettermi una tale sensazione di impenetrabilita'. E' come cercare di oltrepassare un muro di gomma: sembra all'inizio di aver afferrato qualche cosina, una minimo di senso tra le migliaia di tecnicismi...ma alla prima virgola, o all'aprirsi di una parentesi esplicativa, niente da fare, sono rigettato indietro, respinto, escluso, annego nella brodaglia dell'indefinito. E' piu' complicato e cervellotico di prima. Quindi ecco in definitiva perche' non mi sono mai pronunciato. Non mi sembrava carino alla prima newsletter uscirmene con un'ammissione di ignoranza. Ho aspettato la seconda. La terza. La quarta. Poi lo sprone del Prof. Rossi. Ed ecco, questo e' quello che penso. Non credo che potro' mai dire non solo nulla di intelligente, ma proprio nulla del tutto, se il tono del forum si manterra' sempre su queste altissime sfere del sapere umano. Proprio perche' non ne ho capito nulla in primo luogo, e secondo perche' non ho la piu' pallida idea di quali siano le scuole filosofiche ne' ovviamente dei contenuti, ai quali ogni tanto si fa riferimento. Sono interessato, molto interessato a questo tipo di dibattito. Spero di non dovermene tirare indietro... Raffaele Ringraziamo sinceramente Raffaele che ha svelato una difficolta' comune tra coloro che non sono abituati a trattare di certi argomenti e subiscono la dittatura spietata del linguaggio specialistico. Un nostro compito e' quello di favorire un processo di formazione tra i non specialisti della bioetica perche' l'assunzione, prima o poi inevitabile, delle responsabilita' non colga troppo impreparati. (P.R.) In questa rubrica tutti coloro che ricevono questa newsletter sono invitati ad utilizzare la opportunita' offerta dal forum per far conoscere il proprio pensiero su quanto letto o sollecitare ulteriori riflessioni ed ampliare la riflessione. La corrispondenza potra' essere inviata all'indirizzo qui specificato. Attendiamo a tempi brevi le prime reazioni anche sullo strumento della News-letter per uno scambio di opinioni tra coloro che ne riceveranno il testo.   Indirizzo per la corrispondenza: paolorossi_125@fastwebnet.it La newsletter e' inviata automaticamente secondo la mailing list predisposta, chi non desidera riceverla puo' chiedere di essere cancellato dalla lista. Chi volesse segnalare altri nominativi di posta elettronica cui inviare la News-letter e' pregato di fare riferimento all'indirizzo riportato nella sezione precedente. Ogni newsletter e' pubblicata ed archiviata nel sito: www.foliacardiologica.it Comitato di redazione Direttori: Dott. Cleto Antonini, (C.A.), Aiuto anestesista del dpt di Rianimazione Ospedale Maggiore di Novara; Don Pier Davide Guenzi, (P.D.G.), docente di bioetica presso l'Istituto Superiore di Scienze Religiose di Novara e vice-presidente del Comitato Etico dell'Azienda Ospedaliera "Maggiore della Carita'" di Novara. Coordinatore: Prof. Paolo Rossi, (P.R.) Primario cardiologo Consulenti Prof. Ilario Viano, Rettore dell'Universita' degli Studi del Piemonte Orientale A. Avogadro. Dott. Mario Minola, Direttore generale Azienda Ospedaliera Maggiore della Carita' di Novara. Dott. Gianfranco Zulian, Responsabile medicina legale Ospedale ASL 13 Novara, Presidente del Comitato Etico dell'Azienda Ospedaliera "Maggiore della Carita'" di Novara con il patrocinio di: Ospedale Maggiore di Novara   - INDICE NEWSLETTER