Filosofia della Medicina   Dolore e Sofferenza alla Soglie del 2000 LINEAMENTI DI UN'ANTROPOLOGIA DEL DOLORE Riassunto Nella stessa persona esistono sfere esistenziali che si caratterizzano per un dolore specifico che può essere distinto in 4 categorie: il dolore fisico, il dolore psichico, il dolore della coscienza, il dolore dell'anima. I progressi della medicalizzazione del dolore hanno reso più complesse le problematiche esistenziali, morali ed ontologiche suscitate dal dolore e dalla sofferenza dell'uomo. A queste si allaccia la paura della morte, tanto che spesso dolore e morte sono considerate due categorie interdipendenti. Un discorso razionale volto a spiegare i contenuti del dolore nell'uomo nelle sue diverse forme, viene sviluppato trattando gli argomenti nel seguente ordine: 1) La malattia Il sistema complesso e l'equilibrio dinamico dell'organismo vengono turbati dall'irrompere della malattia cui segue un modo specifico ed individuale di reagire alla perturbazione. Le aggressioni esterne degli agenti infettivi sono state in gran parte vinte con l'intervento del sistema immunitario al prezzo di gigantesche e feroci selezioni. Anche il genoma, che si può considerare il nucleo del sé biologico, partecipa alla lotta per il dominio dell'eco-sistema utilizzando a volte la variabilità del patrimonio genetico, la quantità di alleli di ogni singolo gene. Le malattie degenerative agiscono sull'individuo, invece che a livello di specie, e rappresentano nella maggior parte dei casi il processo di usura dell'organismo, il cedimento delle barriere più deboli del singolo fenotipo. La malattia ha segnato la società umana fin dalle sue origini stabilendo un ordine e creando una potente spinta verso la conoscenza e la solidarietà tra gli uomini. Non sempre le leggi della fisica e della chimica forniscono informazioni rilevanti per la comprensione dei fenomeni della medicina, in quanto quest'ultima obbedisce anche ad altre leggi in modo peculiare. La disumanizzazione della medicina, tipica della nostra epoca, è una conseguenza caratteristica del progresso tecnologico e trae la sua origine dalla distruzione dell'io, operata in diverse forme nello sviluppo del pensiero filosofico da Cartesio fino ai nostri giorni. Scomparsa l'anima è scomparso anche l'uomo; al dolore viene riconosciuto solo un senso strutturale di semplice interesse scientifico. 2) Il significato biologico del dolore La sensazione di dolore contribuisce a difendere l'organismo da stimoli nocivi. Il dolore ed i sistemi neuro-chimici che ne sono alla base rappresentano un'affezione dell'io, essenziale per la sopravvivenza in tutti gli esseri viventi. Vengono descritti i lineamenti anatomo-funzionali delle sensazioni dolorose, i sistemi di modulazione del dolore e gli effetti dello stress, le modalità particolari per esprimere e comunicare il dolore, la plasticità delle vie del dolore. Queste informazioni vengono riassunte in uno schema sulla tipologia del dolore. 3) Le categorie del dolore a) Il dolore somatico o fisico ci accomuna al mondo animale. b) Il dolore psicogeno è tipico dell'uomo, nasce dalla psiche, è indipendente da cause riconducibili a stimoli nocicettivi, trova la sua origine nel contesto di disturbi del comportamento e dell'umore, quali la depressione, la malinconia, la noia , l'ansia. c) Il dolore della coscienza può essere o l'esito del giudizio pratico della coscienza che riflette su se stessa oppure è la conseguenza intelletuale delle perturbazioni passionali. Vengono descritti i presupposti del dolore morale, che sono: - la relazione dell'io con la verità, - il modo di vivere la libertà, - lo stato di salute della coscienza, - l'orientamento dell'opzione fondamentale. d) Il dolore dell'anima è il dolore spirituale, aperto verso il mondo e verso Dio ed è frutto di amore. Le vette del dolore spirituale sono descritte dai mistici quando partecipano con tutta la persona ai dolori del Dio Redentore per i peccati del mondo. 4) Gli aspetti esistenziali del dolore Sono legati alle caratteristiche psico-fisiche personali nelle quali confluiscono, nel modo proprio di ogni individuo, sensibilità, forza del carattere, condizione sociale, tipo di lavoro, credo religioso e vissuto personale. La filosofia moderna ha introdotto la sofferenza nella sua riflessione, perché ineliminabile come fatto esistenziale e perché ricco di valenze conoscitive. L'uomo che soffre cerca una risposta personale ed una richiesta di senso riferita al significato dell'evento doloroso da cui viene colpito. La persona più sensibile scopre così i limiti che le derivano dalla corporeità, sperimenta in modo nuovo la paura del futuro, cerca una forza di superamento nella propria spiritualità. L'itinerario dell'uomo sofferente può essere orientato o verso il rifiuto del dolore con perdita della libertà (le cui fasi passano dall'abbattimento, alla ribellione, all'isolamento e all'auto-commiserazione) oppure alla sua accettazione con la scoperta del valore del dolore ( alla fase iniziale dell'avvertimento e della consapevolezza seguono un affinamento della sensibilità, un approfondimento della coscienza e infine una purificazione dello spirito). 5) Il valore ontologico del dolore La visione propria della parola di Dio può essere condensata nelle seguenti affermazioni correlate tra di loro: - la sofferenza umana non viene da Dio; - essa non deriva da un principio del male; - è legata alla libertà dell'uomo, al peccato. Il legame peccato-sofferenza-morte è oggettivo, intrinseco in quanto per l'uomo scegliere il peccato è scegliere il proprio male, la non realizzazione autentica di sé e tendenzialmente la propria morte. Si danno differenti tipi di sofferenza in relazione al cattivo uso della libertà: - ci sono un male ed una sofferenza che dipendono dalla cattiveria, dall'incuria e dalla disattenzione dell'uomo; - c'è una sofferenza legata alla fragilità creaturale dell'essere umano. Fuorviante è, inoltre, l'interpretazione del legame sofferenza-peccato dell'uomo come castigo di Dio perché l'origine del dolore è da ricercare nella libertà dell'uomo e non in Dio. Di qui l'invito a renderci conto della nostra corresponsabilità (diretta, indiretta, da omissione) nei confronti della sofferenza esistente nel mondo. Il dovere primario di ogni uomo è quello di impegnarsi ad eliminare il dolore che c'è. Come comprendere il dolore dell'innocente? La stessa sofferenza di Gesù Cristo, che rappresenta il massimo dolore dell'innocente, deve essere correttamente interpretata: Gesù non ha voluto né cercato il dolore e la sofferenza; incontratili, li ha liberamente assunti. Sullo sfondo della croce si intuisce che il dolore umano non è senza significato, inutile o insensato, anche se drammaticamente inspiegabile. Quel Dio, al quale si rivolgono le domande che hanno origine dal dolore umano, è un Dio Crocefisso. 6) La lotta contro il dolore Un medico indifferente di fronte all'ansia ed al panico di un malato sofferente, non assolve in modo completo al suo compito terapeutico per il fatto che non libera il paziente dalla preoccupazione della malattia. Una nuova disciplina denominata psicologia medica studia il comportamento del malato e tutti gli aspetti connessi con la medicina. Il rapporto medico-paziente è soddisfacente soltanto quando si stabilisce un'adeguata comunicazione in modo che il malato conosca come i medici intendano curarlo. Questo comportamento è essenziale e propedeutico alla umanizzazione della medicina, purché reintegri i valori della persona nella scala assiologica della bioetica personalista. In studi controllati è stato dimostrato che l'informazione personalizzata e fornita nelle forme più convenienti in modo che venga recepita adeguatamente, può migliorare il decorso della malattia o diminuire il bisogno di farmaci. Si dovrebbero considerare futili i trattamenti medici che semplicemente preservano uno stato di incoscienza permanente e che non possono porre fine alla dipendenza dalla terapia intensiva o non siano destinati alla conservazione di organi per il trapianto. 7) I doveri del medico ed il diritto ad una morte degna L'eutanasia (azione od omissione debitamente intesa a provocare la morte) e l'accanimento terapeutico (moltiplicazione ostinata degli sforzi terapeutici nelle fasi terminali della vita) sono in contrasto con le esigenze fondamentali dell'etica medica. Nella decisione tra le alternative terapeutiche disponibili deve trovare massimo coinvolgimento la soggettività del paziente, realizzando, con il consenso di questo, un concerto di intenti con i familiari e le persone vicine. Per rendere possibile una morte umana bisogna che il dolore sia contenuto entro limiti sopportabili. La terapia moderna che tenga conto di tutti i fattori che concorrono alla genesi del dolore globale, permette di ottenere un miglioramento radicale della qualità della vita nel 90% dei soggetti affetti da malattie inguaribili. Oltre alla scelta dei trattamenti più idonei, è fondamentale un approccio umanitario che faccia sentire, a colui che soffre l'amore di chi gli sta vicino. PAROLE CHIAVE: dolore e sofferenza, antropologia, malattia, morte umana   Introduzione Un discorso razionale sulla sofferenza umana è chiaramente molto, molto complesso. Il dolore è un elemento costitutivo dell'essere vivente, ma nell'uomo si amplifica e trascende nella sofferenza che sfugge ad ogni tentativo di sistematizzazione oggettiva. Una distinzione semantica tra sofferenza e dolore è in parte giustificata, anche se i due termini vengono spesso usati come sinonimi. La sofferenza è ogni stato di malessere che si instaura nell'uomo in seguito alla percezione di essere colpito da un male che non è necessariamente fisico, perché essa può consistere anche nella perdita di un bene, di un'amicizia, di un affetto. Il dolore è una forma della sofferenza, in genere riferita alle parti del corpo, ma se è intensa, di qualunque origine essa sia, viene chiamata dolore. In certi tipi di dolore si possono riconoscere qualità ed intensità secondo scale di valori semi-quantitativi che ne permettono una valutazione inter-soggettiva. Esistono, peraltro, nella stessa persona sfere esistenziali che si caratterizzano per un dolore specifico o categoriale, per cui si può parlare di: • dolore fisico • dolore psichico • dolore della coscienza o coscienziale • dolore dell'anima o spirituale Al dolore si associano spesso altre componenti di tipo emotivo: paura, disperazione o angoscia, frustrazione o rabbia che condizionano il comportamento della stessa persona sofferente e di coloro che vivono ad essa vicini. Gli studi sui meccanismi che intervengono nella formazione, nella trasmissione e nell'elaborazione della percezione dolorosa hanno permesso di approfondire notevolmente le nostre conoscenze sulla fisiologia del dolore, sul suo significato biologico e psicanalitico e sulle terapie mediche che hanno consentito di sconfiggerlo. I progressi nella medicalizzazione del dolore non hanno attenuato ma anzi reso più pressanti e complesse le problematiche esistenziali, morali ed ontologiche suscitate dal dolore e dalla sofferenza dell'uomo. Ad esse si allaccia, anche se in modo misterioso, la paura della morte tanto che spesso nell'inconscio individuale e nell'esperienza collettiva, il dolore e la morte sono considerate due categorie interdipendenti. Anche nel linguaggio corrente si usa l'espressione dolore mortale per indicarne la massima intensità. In realtà, si può considerare del tutto eccezionale o forse inesistente la morte causata dal dolore di per sé, perché la vera causa del decesso è l'affezione primaria, spesso non riconosciuta, che è anche all'origine dello stesso dolore. Un'antropologia del dolore vuole essere un discorso razionale volto a spiegare i contenuti del dolore dell'uomo nelle sue diverse forme. Il logos nella sua purezza potrebbe sembrare la sede meno adatta per accogliere l'esperienza della sofferenza umana e delle passioni, che invece, nella tradizione della cultura classica, appartiene al mondo della poesia e della tragedia; per l'uomo di oggi, in realtà, può acquistare senso solo un appello alla sua intelligenza che coinvolga tutte le sfere della personalità. L'appello è sollecitato dalla sofferenza tragica dell'uomo contemporaneo che vive in un tempo di enormi contrasti, rappresentati da un lato dal progresso medico e tecnologico e dall'altro dalle due massime insidie per la vita il cancro e la bomba atomica, la tumefazione e la disintegrazione. Gli stessi risultati del progresso medico divengono fonte di gravi contraddizioni. L'uomo tecnologico: 1. anche se ha sconfitto il dolore ed eliminato molte cause di morte, non ha annullato né quest'ultima né l'origine della sofferenza; 2. ha trasformato radicalmente la qualità della vita orientandola tutta alla soddisfazione integrale dei desideri e delle passioni e rendendo inconcepibili ed inaccettabili il sacrificio, il dolore e la morte; 3. ha svuotato se stesso dei riferimenti spirituali, patrimonio dei nostri padri, illudendosi con una visione laica della vita senza prospettive che ha termine nel nulla. Poiché l'uomo parla da sempre del dolore, necessariamente seguendo una visione personale, possono esistere tanti modi per concepire un'antropologia del dolore. I lineamenti che presento sono esaminati nell'intento di far intravedere quanto sia variegato il mondo del dolore nel suo mistero, affinché una migliore conoscenza possa essere di aiuto per il medico e per coloro che si accostano alla persona sofferente. concetti sopra espressi meritano un'attenta riflessione che si svilupperà trattando gli argomenti nel seguente ordine: 1. La malattia 2. Il significato biologico del dolore 3. Le categorie del dolore 4. Il problema esistenziale del dolore 5. Il valore ontologico del dolore 6. La lotta contro il dolore 7. I doveri del medico e il diritto ad una morte degna 1) La malattia L'organismo vivente è un sistema stazionario, cioè costante nel tempo, in equilibrio dinamico precario, mai perfetto, tra l'organizzazione e il suo opposto l'entropia. Molte proprietà dei viventi sono conseguenze dello stato stazionario. Tra queste, una delle più importanti - l'omeostasi - è conseguenza degli stati stazionari che tendono a ridurre al minimo la spesa energetica e, quindi, la produzione di entropia. Dopo ogni perturbazione, i sistemi in stato stazionario tendono a ritornare alla minima produzione di entropia ed alla massimizzazione del contenuto energetico. Dal momento in cui si verificano eventi in grado di indurre modificazioni irreversibili, i viventi iniziano ad avere una storia e, parallelamente, una memoria che riflette gli eventi passati e condiziona l'attività futura. Ogni essere vivente interagisce con agenti patogeni (fisici, chimici o biologici) capaci di perturbare l'omeostasi dell'organismo e di provocare danni reversibili o irreversibili (le malattie). Alla perturbazione segue la reazione tendente ad eliminare la causa ed a ricostituire le condizioni precedenti. Il danno irreversibile produce modifiche permanenti strutturali e funzionali. L'approccio molecolare della scienza attuale ci ha permesso di comprendere la ricchezza, la complessità e l'armonia delle interazioni che si stabiliscono tra le migliaia di miliardi di cellule del nostro corpo, e l'architettura dinamica delle oltre centomila proteine che rappresentano la trascrizione del codice genetico individuale. Si è così impostata la nozione di sistema complesso e di equilibrio dinamico turbato dall'irrompere della malattia e quindi, nelle concezioni più avanzate, della specificità individuale di ogni organismo nel reagire alla perturbazione. Due grandi categorie di mali ci minacciano: - da una parte le deviazioni genetiche e le malattie degenerative, la radice delle quali è interna all'organismo, - dall'altra le malattie infettive provocate dall'intrusione nell'organismo di germi patogeni Contro gli attacchi esterni il vivente è naturalmente attrezzato: il suo presidio è rappresentato dal sistema immunitario che costituisce il fondamento del << sé >> biologico, e che è in grado di riconoscere i propri nemici esterni e di combatterli. Le massicce aggressioni esterne, come , ad esempio, tra quelle a noi note le epidemie di peste, di colera, le pandemie influenzali, la lebbra, la tubercolosi, la sifilide, la poliomielite, oggi l'AIDS, sono state in gran parte vinte con l'intervento del sistema immunitario al prezzo di gigantesche e feroci selezioni. Anche il genoma, che si può considerare il nucleo del sé biologico, partecipa alla lotta per il dominio dell'ecosistema utilizzando a volte la variabilità del patrimonio genetico, la quantità di alleli di ogni singolo gene. Un gene "difettoso", come per esempio l'anemia falciforme in Sardegna, è in realtà l'efficace risposta del genoma all'assalto della malaria. Nel caso delle malattie genetiche, invece, è la nostra stessa struttura che è minacciata. Il gene difettoso che codifica in modo sbagliato per una proteina fondamentale o per un gruppo di enzimi necessari ai processi dell'organismo, rende la vita del fenotipo che ne è portatore e quella dei suoi discendenti se ne avrà, breve e/o impossibile. Ma il meccanismo di produzione dei geni difettosi che sono la causa di spaventose malattie genetiche rappresenta l'altra faccia dell'evoluzione, il prezzo della trasformazione di una specie verso livelli più complessi e più plastici o adattati nei confronti dell'ambiente. Le malattie degenerative agiscono sull'individuo, invece che a livello di specie, e rappresentano nella maggior parte dei casi il processo di usura dell'organismo, il cedimento delle barriere più deboli del singolo fenotipo. Anche queste affezioni esercitano un'azione selettiva sulla specie colpendo gli individui meno resistenti. Il comune denominatore di malattie, appartenenti a categorie tanto diverse, è il danno individuale, inteso però in modo diverso cioè come una categoria molto umana di tipo culturale: " la malattia ha introdotto elementi di solidarietà tra gli individui, ha segnato la società umana fin dalle più lontane origini, stabilendo un ordine e creando una potente spinta verso la conoscenza ". In ogni società, il malato entra in una condizione particolare di sospensione dagli obblighi sociali. E' segnato, anche se temporaneamente, è diverso. Il male lo sottrae al meccanismo di cui ognuno di noi fa parte e che ci assegna alcuni compiti. Il malato è alle prese con il dolore, preda di un processo sul quale non ha alcun potere, diviene il simbolo, soccorso o evitato, della fragilità che ci sovrasta, della paura che inconsciamente abita in ognuno dell'incombere della propria fine. Ma al tempo stesso la malattia è anche un rifugio, un sottrarsi ( riconosciuto o rispettato) alla mischia. Poiché essere malati permette di manipolare l'ambiente in cui si vive a proprio vantaggio, molti di quanti si recano dal medico non vogliono essere curati, ma mantenuti nel loro stato di malattia. Così la malattia diviene qualcosa che ci possiede e ci dà il diritto di invocare solidarietà ed indulgenza. Al di là del suo effettivo contenuto patologico, ogni società costruisce immagini delle malattie per esorcizzarle e contrapporle alla condizione di normalità. E' solo con la nascita della medicina scientifica, che si può far risalire al Seicento, con la conoscenza anatomica delle basi organiche delle malattie, con l'individuazione dei germi patogeni, e oggi con la biologia molecolare e la genetica, che la malattia perde in gran parte il suo valore sacrale, ed entra come normalità nella immagine razionale e riduzionista del mondo che la nuova società sta costruendo. Ma, comunque, si tratta sempre di una normalità relativa. Anzi, l'alone di diversità che circonda il malato si accentua in una società come la nostra che tende ad esaltare certi valori come l'efficienza, l'integrazione, la produttività. Da un certo punto di vista la malattia si spersonalizza perché i medici si sono più concentrati sulla malattia che sul paziente. Pertanto è giustificato chiedersi: " Oggi il medico deve considerare il paziente alla luce di un modello basato soltanto sui dati anatomici, fisiologici e biochimici, oppure deve valutarne in modo adeguato i sentimenti, i conflitti, le aspirazioni, come gli insegna la sua stessa esperienza personale? ". Dal canto suo il paziente è colui che possiede un corpo non perfettamente in ordine e attende che il medico lo reintegri nella personalità "normale" perduta. I processi patologici determinano la storia di ogni individuo, la sua unicità, analizzabile solo parzialmente in termini di probabilità. Non sempre le leggi della fisica e della chimica forniscono informazioni rilevanti per la comprensione dei fenomeni della medicina. La medicina obbedisce a leggi aggiuntive e in ciò consiste la sua peculiarità, la sua autonomia rispetto alla fisica, alla chimica e alla biologia (1). La disumanizzazione della medicina e le sue origini L'io, quale si è affermato nella nostra tradizione, risale alle origini del pensiero occidentale. E' legato all'idea aristotelica di sostanza che comporta continuità, coerenza e identità permanente. All'essere uomo viene riconosciuto un complesso di valori imprescrittibili (diritto naturale) sui quali si fonda la legge oggettiva del sistema morale. Agostino rappresenta un punto di riferimento fondamentale: a lui si deve l'enucleazione del concetto di persona, che raggiunge il suo momento più qualificante nell'io che è, pensa ed ama. A seguito delle riflessioni cartesiane, una nutrita serie di pensatori (razionalisti o empiristi) si è prodigata in diverso modo per giungere alla distruzione dell'io. Da Kant in poi si è andata sempre più consolidando la concezione che la conoscenza umana si ferma ad aspetti funzionali e pragmatici, non coglie l'anima delle cose se non attraverso supposizioni emotive. Con le affermazioni provocatorie di F. Nietzsche in " Così parlò Zarathustra "(e in altri scirtti precedenti), viene esclusa a priori la capacità conoscitiva della ragione per cui si assegna alla verità una pura funzione pragmatica e la verità stessa è considerata una bugia o anche un complesso di metafore e di artifici. Non è più possibile parlare di oggettività dei valori morali, essendo la loro esistenza dovuta ad una scelta arbitraria che dipende dalla disposizione psicologica più che da una evidenza logica. In seguito alle indagini psicoanalitiche, anche la volontà perde di efficacia; dietro di esse giocano, infatti, le pulsioni inconscie, che compromettono il valore delle scelte. Le passioni decidono prima della volontà, mascherandosi dietro sembianze di operazioni libere, di fatto queste non sono altro che inganni. L'anima, privata della capacità di intendere e volere, perde ogni valore ed autonomia, al suo posto sembra esistere solo la psiche, ossia il complesso delle emozioni che interessano la psicologia (2). Il nichilismo antropologico di Nietzsche si estende nel campo letterario. Kierkegaard cambia continuamente nome ai suoi personaggi per raffigurare i cambiamenti dell'individuo ad ogni evento; Proteo, il dio dalle molte faccie, diventa un prototipo dell'uomo attuale. Così è dell'io in Pirandello che si trasforma e si frantuma in Uno nessuno centomila o addirittura in un dato funebre, divenendo un fu Mattia Pascal, una persona che vive eppure non esiste più; il protagonista è confinato nella gabbia del suo isolamento come un cadavere, rinchiuso nella cassa da morto. E' il destino dell'uomo contemporaneo, non sa più chi è, ha perso qualcosa di più della memoria: il suo stesso essere, è condannato al vagabondaggio, alla ricerca disperata di una identità perduta. I personaggi di Kafka si muovono sospesi nell'ignoto, sono spaesati, non riescono ad allacciare contatti, né a raggiungere accordi, né sono capaci di interscambi. Il protagonista è un uomo senza qualità, è annientato nei suoi rapporti con Dio e con la figura che ne fa le veci: il padre. La morte, che interviene a porre fine ad una serie di disavventure, non è intesa come il peggiore dei mali, non spaventa perché in fondo è preceduta da mali ancora peggiori, semmai libera dalla disperazione. L'attualità di Kafka è legata alla sofferta e profonda percezione dell'uomo disorientato e misconosciuto; né lui né gli altri sanno chi egli è. Compare nel mondo ed è chiuso in se stesso, condannato all'incomunicabilità. Non c'è accoglienza, né intesa, né solidarietà. Il sistema sociale con le sue professioni e perfino con la famiglia non riscatta l'individuo dal clima freddo nel quale è confinato. Con l'eliminazione dell'io anche l'uomo è morto, uno slogan che fa eco al grido di Nieztsche Dio è morto. M. Foucault ha sottolineato l'interdipendenza dei due eventi: con il tramonto dell'idea teologica si esaurisce anche l'idea antropologica, dato che l'una si fonda sull'altra. In un contesto dominato in ogni sua espressione dalla tecnica, la realtà è solo quella frazionata in analisi di verifica sperimentale e riceve senso in quanto è rilevabile oggettivamente cosicché tutto ciò che ne è al di fuori (i valori della tradizione e la vita interiore dell'uomo) viene declassato a materiale senza valore o attribuito ad emozioni romantiche ingannevoli. Si parla della morte dell'anima sottolineando come la civiltà occidentale sia opera di una ragione che finisce per auto-negarsi. Sono i suoi stessi prodotti ad eliminarla (2). Scomparsa l'anima è scomparso anche l'uomo. Non si tratta di una battuta isolata di uno spirito stravagante. Putroppo non è così. A partire da Freud con la teoria dell'inconscio fino a tutta la scuola strutturalistica contemporanea si ritiene che la morte dell'uomo sia un evento già compiuto (3). Se anima, soggetto, io e conoscenza diventano residui di un mondo in decomposizione, cosa ne è dell'uomo sofferente? Nel suo anti-umanesimo strutturalistico, concernente la malattia e la scomparsa del soggetto, Foucault individua nel sogno la manifestazione di contenuti che eludono la sorveglianza della coscienza. Il sogno è un'espressione che trascende, non è opera di un io, né della ragione, allaccia un rapporto particolare con il mondo oggettivo (la struttura ontologica della realtà) ed ha un valore assoluto per la conoscenza dell'uomo concreto. Pertanto, è nella zona archeologica del nostro essere che s'insedia l'autentico; la verità abita nell'inconscio e non quindi nella coscienza. Altre forme di esperienza immettono nella regione oscura e silenziosa della realtà primordiale: la follia, la malattia e la delinquenza. Grazie alla follia si è messi in contatto con una realtà che precede la coscienza. Come nel pazzo anche nel malato viene a galla una serie di meccanismi e reazioni che lasciano ai margini il soggetto. Questo può vivere il disturbo di cui è afflitto con intense cariche emotive, che tuttavia non hanno rilievo perchè si pongono sotto il dominio dell'io. Più interessante è afferrare l'annuncio (legato all'esperienza della malattia e della sofferenza) di precarietà e di disordine che ci viene incontro quando si rifiuta la mediazione della coscienza. Questa con le sue scaltre argomentazioni maschera gli aspetti inquietanti dell'essere umano, elabora un'immagine antropologica armoniosa tentando di emarginare la pazzia e di addomesticare le disfunzioni fisiche ritenendole casi particolari o eccezioni. A sbaragliare ogni costruzione fittizia interviene la morte. " L'individuo le deve un senso che non s'arresta con lui "(4). In essa viene fuori in termini positivi perchè rilevabili oggettivamente, la finitudine della natura umana, già annunciata e presente nella malattia ma non ancora consumata esaurientemente. " Percepita rispetto alla morte, la malattia diviene esaustivamente leggibile ". Non è il soggetto ma l'infermità con il suo squallido epilogo nella morte a segnalare l'autenticità dell'essere umano. La sofferenza va spostata dall'io al corpo, strappata all'io e riconosciuta nella sua crudezza (4). Non valgono più le domande: che cosa ha questo malato, che cosa è la malattia?, ma le altre: dove sta il male, da dove ha origine? Competente a rispondere non è il soggetto ma l'indagine scientifica che deve formulare risposte sensate. " L'essere dell'uomo come oggetto del sapere positivo " diventa il contenuto di indagine a cui si rivolge la nascita della clinica. Al dolore è riconosciuto soltanto un senso strutturale scientifico, è quello che è, non quello che viene elaborato dall'afflato religioso e trasfigurato dallo smalto linguistico. Nell'esperienza della malattia non hanno importanza i caratteri individuali, ma quelli oggettivi, ossia le strutture, i sistemi linguistici, le reazioni del corpo in disfacimento e annullato dalla morte (4). Le teorizzazioni anti-conformiste di Foucault sopra accennate rappresentano il nucleo filosofico sul quale si è incentrata la società contemporanea che ha perduto o dimenticato la richezza, la realtà, i valori della vita interiore. Cedendo il dominio alla macchina e lasciandosi guidare solo dalla tecnica, scompaiono i volti delle persone e si scivola gli uni vicino agli altri come parti dello stesso organismo, legati insieme più dall'espletamento di funzioni che dal rapporto dialogico. Invece, non si può non riconoscere con la logica del senso comune, che la malattia investe l'intera persona dalla quale parte una richiesta di aiuto o il grido di paura di chi sprofonda nella morte. Proprio il dato inequivocabile dell'esperienza insegna che non c'è malattia senza il soggetto malato e, contrariamente a quanto insinua Foucault, è colui che soffre l'elemento veramente concreto e non il processo patologico. Il cattivo medico risponde all'espressione << io sono malato >> ricorrendo all'esame della base organica; opera già un'astrazione dall'io; ignora la parola dell'altro il quale insiste nel dire: io sono malato, non: il mio polmone è malato. L'esame sostituisce l'io con un esso, si allontana dalla persona del malato, falsifica l'osservazione. Il buon medico, invece, passa a un'ulteriore domanda: che cosa è che non va? Istituisce un rapporto di comprensione umana attraverso il dialogo. E' capace di porsi in ascolto dell'altro adeguandosi alla situazione contingente. " La cosa più importante non è che io devo conoscere l'io, ma che devo parlare con lui. " (1) Se si accetta come punto di partenza dell'osservazione il malato più che la disfunzione organica, si capovolge la direzione seguita da Foucault. La capacità di comprensione si fa più ampia perchè nella visuale dell'osservazione viene compresa la psiche, l'autocoscienza, l'attività e le componenti affettive della persona.   2)Significato biologico del dolore La sensazione di dolore contribuisce a difendere l'organismo da stimoli nocivi (oggetto troppo caldo) che agiscono nelle immediate vicinanze a carico dei tessuti. Il dolore può anche contribuire a creare le condizioni ottimali per rimediare ai danni prodotti dai traumi ( in caso di frattura ossea, per esempio, il dolore favorisce l'immobilizzazione della parte fratturata favorendone il risanamento) oppure compare come conseguenza di processi morbosi (in caso di occlusione coronarica acuta il dolore retrosternale non solo obbliga il soggetto a stare fermo riducendo il consumo miocardico di ossigeno e quindi l'estensione del danno ma è diventato un segnale culturale per la ricerca e l'attuazione di una terapia specifica adeguata). In condizioni pato-fisiologiche si possono, però, verificare prolungate manifestazioni dolorose prive di utilità. Nelle sue diverse componenti fisiche e psichiche il dolore rappresenta probabilmente uno degli aspetti della vita sensitiva ed emotiva più analizzate e studiate. Alla base del dolore come esperienza sensoriale vi sono meccanismi diversi come diverse sono dal punto di vista neuro-chimico, neuro-anatomico e fisiologico, le vie di conduzione ed i sistemi di modulazione del dolore stesso. Considerato in termini evoluzionistici il dolore - ed i sistemi neuro-chimici che ne sono alla base - rappresentano un'affezione dell'io, essenziale per la sopravvivenza, un segnale intracorporeo di minaccia all'integrità dell'organismo in mancanza del quale il singolo individuo e la specie sarebbero condannati all'estinzione. Non esiste specie animale, anche unicellulare, che non sia dotata di un sistema di segnalazione di eventi nocivi (o invece utili) e, di conseguenza, di un meccanismo riflesso di fuga (o invece di avvicinamento). Non esistono, o quasi, specie animali nelle quali non sia presente un meccanismo di compensazione del dolore che passa attraverso la produzione degli oppioidi endogeni, con molecole filogeneticamente più antiche o più recenti, tutte in grado di lenire quella sensazione dolorosa la quale, una volta segnalata la presenza di un evento nocivo, perde la sua funzione fisiologica. Lineamenti anatomo-funzionali In senso strettamente fisiologico, il dolore si differenzia dalle altre sensazioni in quanto la sua percezione non è affidata ad un organo specifico ma alla stimolazione di terminazioni nervose libere. La trasmissione degli stimoli dolorosi avviene attraverso le sottili fibre nervose nocicettive << C >> , che formano i neuroni primari afferenti in quanto convogliano gli stimoli dolorosi verso il sistema nervoso centrale terminando nel corno dorsale del midollo spinale, da dove hanno origine i neuroni secondari. I neuroni primari sintetizzano come mediatore nervoso la <>, un peptide formato da 11 aminoacidi. La sostanza P si riversa sui recettori situati sulle sinapsi che mettono in comunicazione i neuroni primari con quelli secondari ed in tal modo gli stimoli dolorosi vengono trasmessi al cervello e più precisamente al talamo. Oltre alle vie spino-talamiche, esistono delle fibre spinali che conducono le informazioni nocicettive ad altre zone del cervello. Tali strutture sono importanti sia perché forniscono una via alternativa polisinaptica al talamo sia perché sono associate ai sistemi di controllo della sensazione dolorosa. Le vie dolorose che interessano la testa seguono un altro percorso: dalla periferia raggiungono il nucleo spinale del trigemino, da cui si dipartono assoni che terminano nel talamo. Lo stadio successivo della trasmissione del dolore, quello a livello della corteccia cerebrale, non è stato ancora definito con chiarezza. Rimane soprattutto incerto il modo in cui avviene l'elaborazione corticale della sensazione dolorosa. Negli ultimi anni, le ricerche sul dolore hanno evidenziato il carattere plastico e modificabile degli eventi localizzati nel sistema nervoso centrale: il dolore è un'esperienza percettiva ed affettiva complessa, determinata dall'unicità della storia personale del soggetto, dal significato che questi attribuisce all'agente o alla situazione dannosa, dal suo stato d'animo, oltre che dai modelli nervosi sensoriali attivati dalla stimolazione periferica. Modulazione del dolore I sistemi di modulazione del dolore sono piuttosto complessi. Non esiste un rapporto preciso tra intensità degli stimoli nocivi e sensazione del dolore. Secondo la teoria del cancello di R. Melzack e P.D. Wall, i meccanismi spinali del corno dorsale agiscono come un cancello che incrementa o riduce il flusso degli impulsi nervosi trasmessi dalle fibre afferenti alle cellule del midollo che li proiettano verso il cervello. Gli stimoli trasmessi dalle fibre di grande diametro <tipo A>, come quelli indotti da massaggio o lieve contatto, tendono a chiudere il cancello, mentre gli impulsi veicolati dalle fibre di piccolo diametro >, come quelli indotti da pizzicamento doloroso, tendono ad aprirlo; inoltre il cancello è anche influenzato dagli impulsi nervosi provenienti dal cervello. L'afferenza sensoriale è modulata in sinapsi successive lungo tutta la sua proiezione dal midollo spinale ai centri cerebrali preposti all'esperienza dolorosa e alla risposta ad essa. Quando il numero degli impulsi nervosi supera un livello critico, sopravviene il dolore. Uno dei meccanismi di controllo del dolore è costituito dall'inibizione afferente: un segnale tattile (fibre A) inibisce i neuroni responsabili del dolore del corno dorsale spinale. Tale fenomeno può contribuire ad attenuare il dolore come avviene ad esempio quando si praticano massaggi o stimoli vibratori o si ricorre all'agopuntura, antico rimedio asiatico mediante il quale viene potenziata l'azione della fibra A proveniente da territori omologhi, spesso distanti da quelli direttamente interessati dall'evento doloroso. Un altro tipo di meccanismo inibitore, all'interno del midollo spinale, è quello del dolore inibito dal dolore: il segnale dolorifico più forte sopraffà quello più debole attraverso circuiti del tronco cerebrale per cui, dopo un trattamento efficace di una condizione di dolore, è possibile avvertire un altro dolore precedentemente soppresso. Nel tronco cerebrale si trovano diverse aree (come la sostanza grigia periacqueduttale, il nucleo del rafe magno, il locus coeruleous) che costituiscono importanti fonti di modulazione discendente per inibire la trasmissione dei segnali dolorifici ascendenti a livello del midollo spinale. Tali sistemi discendenti differiscono da un punto di vista neuro-anatomico, ma anche neuro-chimico e fisiologico. Ad esempio, alcuni di essi utilizzano gli oppioidi endogeni (sostanze simili alla morfina) per disattivare il segnale dolorifico nel corno dorsale del midollo spinale, mentre altri ricorrono alla serotonina o alla noradrenalina. Il dolore può essere modulato da varie manipolazioni comportamentali con effetti diversificati: - l'attenzione sul dolore ne fa aumentare l'intensità e determina una maggior reazione dei neuroni responsabili a livello spinale in quanto vengono disattivati i processi di inibizione sul midollo spinale; - distogliere l'attenzione dallo stimolo doloroso provoca l'effetto contrario; - un condizionamento a livello del midollo spinale, ottenuto mediante la ripetizione di uno stimolo sensoriale visivo, tattile, uditivo costantemente associato ad uno stimolo dolorifico, può provocare l'attivazione dei neuroni spinali responsabili del dolore, anche quando si presenta da solo; - un mutamento dello stato di vigilanza agisce a livello del talamo: le reazioni dei neuroni talamici responsabili del dolore sono più deboli quando il soggetto è assopito. Interessante da diversi punti di vista è l'analgesia da stress, anche se i pochi dati che si conoscono derivano quasi tutti da esperimenti sugli animali. Lo stress acuto (provocato ad esempio da esercizio fisico, da temperature ambientali estreme, eccetera) produce una forte analgesia, mediata almeno in parte dagli oppiodi endogeni. Lo stress provoca la produzione di endorfine da parte dell'ipofisi e di encefaline da parte della midollare del surrene; queste sostanze possono avere un loro ruolo nel meccanismo, mediato dagli oppioidi, che sta alla base dell'analgesia da stress. Nell'uomo, lo stress acuto, dovuto ad esempio a esercizio fisico intenso o ad un trauma o ad una grande paura, può provocare attenuazione del dolore come accade durante un combattimento o dopo una maratona. L'aumento degli oppioidi endogeni è stato osservato anche dopo esercizio fisico sistematico che raggiunga intensità sub-massimali; tale effetto potrebbe contribuire a migliorare la soglia del dolore nei soggetti con insufficienza coronarica o vascolare periferica. Espressività del dolore Ogni specie animale possiede modalità particolari per esprimere il dolore e comunicarlo attraverso messaggi vocali, olfattivi, e soprattutto visivi, come nel caso delle espressioni facciali umane, in grado di veicolare messaggi di sofferenza che travalicano le singole culture. L'espressione del dolore, fisico o psichico che sia, fa parte integrante dei meccanismi della comunicazione in quanto, sin dalla prima infanzia, rimanda ad un aspetto importante della dimensione emotiva dell'individuo. Anche nel corso delle simulazioni teatrali, il sistema nervoso autonomo presenta modificazioni a seconda delle parti recitate. Il dolore o il benessere si accompagnano ad espressioni facciali che, a loro volta, modificano in modo negativo o positivo lo stato dei diversi sistemi fisiologici (frequenza cardiaca e respiratoria, pressione arteriosa, temperatura ecc.) dell'organismo: il cervello percepisce il dolore o il piacere ma, anche, legge le maschere facciali indotte dall'emozione o recitate e, in qualche misura, ne può venire ingannato. Il piacere e il dolore sono strettamente connessi tra loro, perché tanto incerti sono i confini psicoanalitici e perché entrambi fanno capo a sistemi neurobiologici complementari che trovano nella struttura nervosa dell'ipotalamo la centrale operativa delle attività ricorrenti e delle funzioni di emergenza del nostro organismo. E' proprio nell'ipotalamo che gli stati di piacere e di dolore si traducono rispettivamente nell'attivazione di una delle due sezioni del sistema autonomo, il para-simpatico e il simpatico, l'uno implicato prevalentemente nelle funzioni di recupero, l'altro nella mobilizzazione di energie. Mediante la mappatura delle aree cerebrali coinvolte nel comportamento di auto-stimolazione (tecnica di James Olds) sono stati individuati: - un sistema di ricompensa cerebrale che eserciterebbe il suo ruolo anche nell'uomo, inducendo sensazioni di piacere che in alcuni casi ricordano l'orgasmo; - un sistema di punizione cerebrale in grado di indurre effetti spiacevoli. L'unitarietà del sistema implicato nei meccanismi di rinforzo o del piacere è stata dimostrata dalla stretta analogia esistente tra gli effetti della ricompensa esercitati dalla stimolazione del fascio mediale prosencefalico nel talamo e gli effetti esercitati da altri tipi di ricompensa e rinforzi, come quelli alimentari o sessuali. Durante la stimolazione talamica, animali, affamati e addestrati a percorrere il labirinto o a premere un leva per procacciarsi del cibo, continuavano a percorrere il labirinto o a premere la leva anche quando al posto di una ricompensa alimentare ricevevano una scarica elettrica. La funzione incentivante e le sensazioni di piacere che derivano dalla stimolazione dell'ipotalamo e del fascio prosencefalico sono strettamente legate alla liberazione di dopamina da parte dei neuroni dopaminergici che formano questo sistema. Effetti analoghi sono stati osservati con numerose sostanze d'abuso, dall'anfetamina all'eroina, all'alcol. Quando viene a mancare la stimolazione dei centri nervosi che inducono piacere, come si verifica in modo emblematico nelle crisi di privazione dei tossico-dipendenti, la mancanza di piacere sembra sconfinare in qualche modo nel disagio-dolore e nella sofferenza. La conoscenza dei meccanismi biologici implicati nel piacere e nel dolore non sottende una visione meccanicistica ma apre una strada che porterà verso una comprensione, esistenziale ed ontologica, più profonda di queste due condizioni, spesso, talmente intrecciate tra loro che l'assenza di dolore può per alcuni rappresentare uno stato soddisfacente da mantenere, mentre l'assenza di piacere può venire percepita come sensazione di sofferenza. Nella tabella I è riassunta una formulazione, tra le altre possibili, della tipologia del dolore del soma. Plasticità delle vie del dolore Le vie del dolore possono essere soggette a mutamenti plastici a causa di lesioni o di malattie di vario genere. Una lesione a livello dei nervi periferici può provocare profondi mutamenti nei circuiti neuronali responsabili del dolore. Una lesione cutanea, come ad esempio un'ustione, provoca una sensibilizzazione dei nocicettivi periferici tale che questi ultimi possono essere attivati da stimoli tattili anche di lieve entità; tale fenomeno costituisce la fase periferica dell'iperalgesia. Uno stimolo nocivo molto intenso e protratto attiva, grazie all'azione di messaggeri intracellulari secondari (cAMP o calmodulina), dei geni ad azione immediata all'interno del nucleo del neurone nocicettivo centrale. Questi geni mediante la produzione di sostanze proteiche attivano altri geni che sono determinanti per le modificazioni a lungo termine. Le proteine prodotte da questi ultimi, non solo agiscono sulle proprietà della membrana neurale, modificando tra l'altro l'eccitabilità del neurone, possono anche modificare la sensibilità dei recettori della membrana ai neuro-trasmettitori. Tali mutamenti potrebbero essere causa di alcune forme croniche di dolore. In seguito alla lesione di un nervo periferico, che non è in grado di rigenerarsi, avvengono mutamenti marcati nei circuiti centrali con conseguente attenuazione dei meccanismi inibitori centrali. A livello del corno dorsale del midollo spinale si sviluppa, inoltre, un'arborizzazione di fibre nocicettive che raggiunge direttamente i neuroni nocicettivi centrali, per cui uno stimolo nocivo proveniente dai nervi adiacenti ascenderà senza subire inibizioni ed anche segnali tattili possono attivare i neuroni responsabili delle sensazioni dolorifiche a livello centrale. Tali mutamenti plastici possono essere la spiegazione del perché una lieve pressione può provocare un intenso dolore ad un paziente con lesioni a carico di un nervo. Anche l'artrite può essere causa di mutamenti plastici a vari livelli del sistema nervoso: - aumenta la sensibilità delle fibre nocicettive che innervano l'articolazione sede dell'infiammazione, cosicché anche un modesto movimento non nocivo può provocare una forte scarica afferente nelle fibre nocicettive; - attiva, per l'azione delle prostaglandine, fibre nocicettive quiescenti in condizioni fisiologiche normali; - a livello talamico, la rappresentazione dell'articolazione artritica è notevolmente allargata per cui una vasta area del tronco cerebrale superiore è interessata dai segnali provenienti dall'area infiammata; - i meccanismi inibitori discendenti divengono meno efficienti. Poco noti, ma certamente importanti e di notevole entità, sono i mutamenti plastici generati dalle lesioni a carico del sistema nervoso centrale. I mutamenti subiti dai sistemi inbitori del dolore sono causa di complicazioni che ostacolano la terapia del dolore poichè, in pratica, tutto il trattamento sintomatico del dolore poggia sull'attivazione dei sistemi inbitori per mezzo dei farmaci e di terapie fisiche o comportamentali. 3) Le categorie del dolore Il dolore somatico Il dolore fisico che ci accomuna al mondo animale in senso stretto è quello causato da un agente nocivo che provoca un danno temporaneo o permanente ai tessuti corporei. Pertanto, appartengono a questo tipo il dolore nocicettivo e quello neurogeno descritti nella tabella I. Il dolore psicogeno, pur rientrando nei dolori somatici, si differenzia dal precedente perchè non è legato ad una lesione dei tessuti e non sembra che di esso si trovi una forma corrispondente negli altri animali. Nell'uomo, il dolore fisico acquista valenze sensoriali e psichiche che ne caratterizzano la storia individuale, e modificano il comportamento in modo da ottenere attenzione ed aiuto da parte degli altri. Quando diventa molto intenso le componenti psicogene sembrano assumere una valenza predominante per cui è quasi impossibile discernere la componente fisica da quella psichica. Il dolore psicogeno E' un dolore che nasce dalla psiche senza che si possa individuare una causa riconducibile a stimoli nocicettivi o a lesioni anatomiche dell'encefalo. E' un dolore che distingue l'uomo dal resto del mondo animale e assume connotazioni ed intensità estremamente variabili che sfuggono alla possibilità di una classificazione. Il dolore psicogeno tipico trova la sua origine nel contesto di disturbi di carattere psichico, cioé del comportamento e dell'umore, quali la depressione, la malinconia, l'ansia, la noia. Proprio per tali caratteristiche non può essere confuso con le altre forme, come il dolore coscienziale o il dolore spirituale (vedi avanti). Tra i disagi comportamentali più frequentemente diagnosticati dagli psichiatri, la depressione occupa un posto preminente. Non è possibile valutare la reale diffusione di questo disturbo del comportamento, anche perché i criteri utilizzati per stabilire i sintomi, e quindi formulare una diagnosi, sono ancora molto soggettivi. In una recente inchiesta svolta dal National Institute of Mental Health, è stato stimato che intorno alla fine degli anni Ottanta oltre il 15 per cento della popolazione adulta statunitense presentava gravi sintomi depressivi e nel 1990 oltre 30.000 suicidi sono stati attribuiti ad uno stato depressivo acuto. Considerata come il luogo simbolico di un disagio insopportabile della psiche umana, la depressione è un tema che ricorre continuamente nella letteratura e nell'arte. La troviamo in diversissime forme come rappresentazione della "malinconia" dell'autore, quella malinconia che in una celebre incisione di Albrecht Durer trascende la sofferenza ed il disadattamento emotivo dell'artista o del singolo individuo per rispecchiare una concezione generale o più vasta dell'uomo. Di questo male oscuro hanno sofferto numerosi grandi scrittori i quali, in preda ad una crisi depressiva o in seguito a lunghe pessimistiche riflessioni, si sono tolti la vita. La malattia nelle sue manifestazioni più gravi conduce al suicidio sino al 20 per cento delle sue vittime. Gli artisti rappresentano la depressione dando ovviamente la prevalenza all'esigenza estetica per cui nella narrativa manca una descrizione della depressione distaccata e scientifica. Un'eccezione molto suggestiva possiamo trovarla in un breve saggio in cui William Styron (5) narra la storia del suo viaggio nell'abisso della depressione e racconta di aver provato una insopportabile angoscia che lo ha quasi spinto al suicidio. Il racconto di Styron ha due pregi. Il primo è quello di aver sottolineato come la vera depressione rappresenti una condizione di insopportabile angoscia, di sofferenza profonda che le persone non depresse e persino gli psichiatri stentano a cogliere anche perché si tratta di un male che è spesso compatibile con una vita quasi normale in quanto difficilmente costringe il paziente a letto, come invece si verifica per molte altre malattie che colpiscono il corpo. Il secondo pregio è quello di indicare che la depressione è una vera malattia, una patologia che colpisce il cervello e dipende da un complesso intreccio di fattori genetici e cause ambientali che sembra trovare correlati biologici tanto che risponde bene ad alcuni farmaci, purché opportunamente dosati da un attento psichiatra. Ben diversa è la malinconia, un altro disturbo comportamentale che spesso precede o può precipitare nella depressione. La malinconia genera una sofferenza di intensità moderata senza disperazione a carattere continuativo se trova la sua origine nei fattori genetici. Ma la maliconia può anche interrompersi e la persona lasciare il buio più o meno tempestoso per camminare verso il cielo sereno quando le cause sono prevalentemente ambientali e possono quindi essere rimosse. L'ansia è un altro aspetto della sofferenza psichica che in alcuni casi può assumere una dimensione intollerabile e divenire incompatibile con una esistenza normale. Quando l'ansia raggiunge alti livelli di intensità, specialmente nei soggetti che tendono a mascherarla con la rimozione delle cause nell'inconscio, fà sfociare la sofferenza psichica in un dolore corporeo (somatizzazione dell'ansia) allo scopo preciso anche se inespresso di richiamare l'attenzione degli altri sul proprio dolore. Gli stati di ansia - dei quali sono spia gli elevati consumi di psico-farmaci nei Paesi industrializzati - rappresentano una forma di disagio nei cui riguardi la società contemporanea dimostra una notevole intolleranza, ricorrendo con facilità sempre crescente a diversi tipi di sostanze ansiolitiche. La diffusione di psico-farmaci e tranquillanti può avere diversi significati a seconda dei punti di vista: · può essere interpretata come una tendenza a medicalizzare un certo numero di problemi sociali - che in tal modo non vengono affrontati; in questo contesto il medico apparirebbe come parte di un ingranaggio che lo costringe ad adeguarsi più o meno passivamente alle richieste della gente; · può essere considerata come il frutto di una pressione che deriva da interessi commerciali, e da questo punto di vista il medico risulterebbe coinvolto in modo attivo per cui si renderebbe responsabile di un'azione che tende a modificare il comportamento, e contribuisce a fare diminuire il senso di responsabilità delle persone e la loro capacità di adattamento; · può essere invece una manifestazione tipica delle società contemporanee nei Paesi industrializzati, le quali non più costrette come appena un secolo fà ad impegnarsi per soddisfare i bisogni primari, vengono dominate dalla ricerca del benessere psicologico (un bisogno secondario) e quindi di un mezzo per antagonizzare il dolore psichico. Tale comportamento è espressione di un atteggiamento edonistico fortemente criticato - sia perché impedisce lo sviluppo morale delle persone, sia perché sovverte la visione naturale dell'uomo che vive nel rifiuto e nella paura del disagio e del dolore psichico. L'inclusione della noia nella categoria del dolore psicogeno si giustifica quando le sue manifestazioni vengono considerate ai due estremi della sensibilità umana. All'estremo più alto la noia riveste una connotazione emotiva intensa tale da essere assimilata ad un dolore esistenziale, come avviene nella definizione data da Giacomo Leopardi: << la noia è in qualche modo il più sublime dei sentimenti umani>>. All'altro estremo si pongono i giovani "sbandati" della società contemporanea i quali devono in qualche modo esorcizzare la sofferenza prodotta da un modo di vivere senza interessi, segnato dallo scorrere monotono del tempo. Per non subire il dolore che la noia suscita con i suoi "perché" ai quali non si riesce a dare risposta, i giovani inventano la violenza fine a se stessa e il crimine senza scopo oppure si rifugiano nel paradiso artificiale della droga. Il dolore della coscienza La distinzione tra dolore coscienziale e dolore psichico non dovrebbe apparire come un tentativo artificioso di analisi in un ambito della conoscenza che si svoge su di un territorio senza confini ed in cui l'esperienza personale costituisce l'elemento fondamentale di riferimento. Tale distinzione, essendo fondata su elementi soggettivi, rischia di essere considerata con sufficienza e venire facilmente respinta se non ci si accosta ai problemi ad essa connessi con un a adeguato atto di riflessione. Il dolore che appartiene all'esperienza dell'Io coscienziale può essere l'esito del giudizio pratico della coscienza che riflette su se stessa oppure è la conseguenza intellettuale delle perturbazioni passionali. Esso viene vissuto nella profonda intimità dell'Io come un vuoto doloroso, un senso di solitudine angosciosa, una carenza di amore, un profondo malessere interiore che suscita atteggiamenti reattivi che variano con il carattere , con le motivazioni di fondo e con la ricchezza o la povertà della vita spirituale. Al dolore coscienziale appartengono, quindi, due categorie: I) Il dolore morale vero e proprio che si genera quando l'autocoscienza rivela alla persona che i suoi atti o i suoi modi di essere costituiscono una violazione palese o nascosta delle norme morali. II) Il dolore passionale che nasce dall'orgoglio ferito, dall'offesa di un sentimento o della dignità personale, dal turbamento prodotto dall'invidia, dalla gelosia, dall'avarizia, dalla lussuria o da altre deformazioni caratteriali. Gli esempi che si possono citare al riguardo sono innumerevoli e occupano gran parte della vita quotidiana. D'altra parte, l'unitarietà psico-fisica e spirituale della persona e l'unicità singolare della energia che la fa vivere ci permettono di sostenere e di comprendere perché accade che lo spazio lasciato al dolore passionale venga sottratto inevitabilmente al dolore morale. Per approfondire la relazione esistente fra le due forme del dolore coscienziale si rende necessaria la più ampia conoscenza di tutti gli elementi che possono influenzare la genesi del dolore morale. I presupposti del dolore morale sono: - la relazione dell'Io con la Verità, - il modo di vivere la Libertà - lo stato di salute della coscienza, - l'orientamento dell'opzione fondamentale. La relazione dell'Io con la Verità Il proliferare delle ideologie, nella nostra epoca, ha trasformato in assolute delle verità parziali e relative o degli aspetti della verità, ed ha, nello stesso tempo, esasperato la questione della verità. La conseguenza più grave è costituita dallo smarrimento dell'uomo di fronte alla pluralità delle conoscenze che, se assumono un valore assoluto o totalizzante, lo asserviscono invece di liberalizzarlo. Ne derivano forme comportamentali, oggi abbastanza frequenti, che vanno dall'esaltazione al fanatismo alienanti nelle pseudo-verità, alla disperazione dopo una fiducia tradita da una verità che non dà senso e non redime, alla fuga nell'apatia di un mondo banale per non volersi interrogare sulla verità. A differenza di altre epoche nelle quali l'uomo aveva un senso scontato della Verità, oggi ne ha un senso acuto e sofferto, rivelatore della nuova sensibilità che l'individuo possiede nei confronti della Verità (6). La relazione che si stabilisce tra il sé della persona e la Verità influenza la soglia di comparsa del dolore morale in quanto più ci si allontana dalla Verità più diminuisce la capacità di percezione delle condizioni oggettive e soggettive che possono suscitare il dolore morale. Le implicazioni negative del relativismo morale sono ben conosciute e sono state già descritte (7). Quì ritengo necessario ricordare come ogni discorso morale sia contemporaneamente una ricerca sul bene del soggetto, e un discorso sulla verità del suo essere. Tale ricerca non riguarda soltanto un bene parziale e contingente che, nella particolare circostanza in cui ci troviamo, percepiamo come un bene e quindi desideriamo (un guadagno, un riconoscimento, uno stato di maggiore benessere) ma più precisamente il bene morale. Perché il bene sia morale occorre che ciò che desideriamo - perché ci si presenta come bene - corrisponda al Bene totale dell'uomo, sia vero, arrichisca il nostro modo di essere, contribuisca a realizzare quel programma d'umanità che è presente in ogni singola persona. Nell'uomo, come in tutta la realtà che ci circonda, il bene e il vero non possono essere contrastanti tra loro perché "il Bene supremo e il bene morale si incontrano nella Verità: la verità di Dio creatore e Redentore e la verità dell'uomo da Lui creato e redento" (V.S. n:99) (7). Pertanto, la coscienza di ogni singola persona deve fare costante riferimento alla legge morale se vuole stare nel vero. Il nucleo normativo ed oggettivo della legge morale, valido per tutti gli uomini indipendentemente dal loro credo o dalla loro posizione filosofica, è la legge naturale, scritta nella mente di ogni uomo (7). "La legge naturale deve essere definita come l'ordine razionale secondo il quale l'uomo è chiamato dal Creatore a dirigere e a regolare la sua vita e i suoi atti e, in particolare, a usare e disporre del proprio corpo" (V.S. n:50) (7). La legge naturale possiede la stessa stabilità e universalità che è propria della natura dell'uomo e dimostra anche la dinamica complessità di una realtà vivente. Pertanto si richiede che l'uomo nel suo agire libero non rinunci alla mediazione della ragione, la quale gli consente di evidenziare il legame fra il bene che desidera e il bene per il quale è messa in gioco l'intera esistenza. Tutti i dilemmi che scaturiscono dal conflitto d'interessi debbono essere affrontati e risolti in conformità alle norme insite nella legge naturale che esprime, e, pertanto, protegge e stimola la crescita morale di ogni individuo. In tale prospettiva le norme morali si percepiscono più come indicatori del bene che non come restrizioni del libero arbitrio. Tutte le norme della legge naturale sono rese esplicite nel Decalogo che, spesso, viene erroneamente sentito e vissuto come un imperativo esterno negativo. In realtà, il Decalogo è un progetto di difesa della vita alla luce del dono della libertà e dell'alleanza tra l'uomo e Dio (7). Nel sostegno della fede e con la forza della grazia, il comandamento si spoglia di ogni aspetto legalistico, coattivo e punitivo per essere osservato nell'adesione gioiosa. Certo, la giustizia divina, che si estende fino alla terza e alla quarta generazione, non è cancellata. Ma è sopattutto l'Amore che dura fino alla millesima generazione quello che illumina le Dieci Parole. L'autocoscienza critica rivela alla persona nel cammino della vita, come e quando, nei pensieri e ngli atti, il suo passo si discosti dalle norme morali oggettive della legge naturale. L'offesa alla dignità propria della persona e la rottura dell'alleanza con Dio sono all'origine del dolore morale, Come l'uomo ha cercato di evitare il disagio e la sofferenza del dolore morale? Invece di correggere i propri comportamenti, ha rifiutato i contenuti oggettivi della legge naturale dichiarandoli, arbitrariamente, postulati trascendentali. Privatosi del punto di riferimento oggettivo riconosciuto dalla retta ragione, l'uomo è costretto a costruire dei sistemi morali che tendono inevitabilmente ad adattarsi al costume prevalente o a giustificare i propri interessi. Così l'uomo ha costruito un artificiale benessere morale (il corrispettivo etico del benessere psicologico ottenuto ricorrendo agli psico-farmaci) che si aggancia non alla verità ma ad altri valori, quali - l'autonomia e/o l'interesse, la beneficienza, la solidarietà ecc. - senza il supporto ontologico della persona. Le etiche relative che ne sono derivate hanno cercato il proprio fondamento sull'accordo reciproco, guidato a sua volta dagli interessi dei gruppi o degli individui più forti. Ma il consenso sui problemi morali che investono la dignità della persona, anche se tradotti in legge dello Stato da una qualunque maggioranza, non riveste alcuna autorità morale e, pertanto, non ha e non potrà mai avere un potere tale da far si che un comportamento disonesto diventi onesto, o che il buono equivalga al cattivo (7). Neanche una sincera volontà di ricercare ciò che si presenta come la soluzione migliore può costituire un bene morale, fondato sempre sul fine soggettivo. Una buona volontà non vincolata al dovere di rispettare alcuni beni fondamentali, è una volontà arrendevole alla mercè del relativismo e dell'arbitrio che rende la persona insensibile o sorda al giudizio della coscienza. Il modo di vivere la libertà La libertà morale è una libertà concreta che coincide con l'effettiva capacità che l'uomo ha di orientare la propria esistenza e corrisponde alla possibilità pratica di attuarla nelle scelte quotidiane, legate a situazioni particolari e contingenti. Nell'atto di scelta morale l'uomo esprime la volontà, mediante la quale egli è buono o cattivo. Nel giudizio della coscienza morale, la rettitudine dell'intelligenza viene a dipendere da quella della volontà, proprio in virtù del fatto che il giudizio morale è pratico e non speculativo. Anche se l'ultimo giudizio sui miei atti è un atto dell'intelligenza, in quanto giudizio, ma è l'ultimo perché io voglio che sia così. Nell'unità vivente del soggetto umano intelligenza e volontà si compenetrano completamente e si condizionano a vicenda. La capacità dell'uomo di scegliere, cioé il libero arbitrio, è inerente alla volontà come tendenza naturale e l'oggetto di tale inclinazione è il bene totale e quindi la felicità (7). Di fronte alla limitatezza dei beni particolari, la volontà deve operare una scelta e vivere la libertà come potere di auto-determinazione. Il nostro volere è buono nella misura in cui sceglie il valore più alto tra quelli che appartengono alle sue inclinazioni. Il supporto alla libertà di scelta è quindi la persona nella sua unitotalità e non la volontà separata dall'intelligenza né questa da quella. I valori che guidano la persona nell'atto di preferenza sono oggettivi e la persona stessa nel compiere l'atto ricrea i suoi propri valori. Tuttavia, la realizzazione effettiva dei valori morali non è solo frutto di una libera decisione, ma è anche la conseguenza di un raggiunto equilibrio psicologico, il quale, oltre a non essere mai perfetto perché sottoposto all'interferenza talvolta massiccia dell'inconscio e dell'ambiente, è costantemente manipolato dalle suggestioni neo-illuministe che sono alla base del relativismo morale diffuso nella nostra società. L'influenza esercitata dai mass-media ha di fatto prodotto nell'uomo odierno una tele-dipendenza, criptica e continua, che lo ha privato della capacità di udire la voce della propria coscienza. Gli effetti negativi di quella che può essere definita la tele-coscienza sono tanto più vistosi quanto più netta è la negazione, ideologica o di costume o di pigrizia o di ignoranza, della Verità e dei contenuti della legge naturale. L'uomo che non si ferma ad ascoltare, che ha perduto o non ha mai esercitato la capacità di riflettere criticamente sui propri atti, può affermare di non conoscere il dolore morale. L'ipertrofia dell'Io, frutto della visione scientista contemporanea, lo porterà a credere solo nella ragione come fonte dei principi morali e, quindi, troverà facilmente ogni giustificazione. Tutto questo non diminuisce l'enorme responsabilità morale che egli ha verso se stesso e verso gli altri uomini. Ogni essere umano, capace di intendere e di volere, deve comunque sempre rispondere solo alla propria coscienza, che non può non esistere essendo una caratteristica fondamentale della natura umana, nella cui profonda intimità risuona la voce di Dio (7). Lo stato di salute della coscienza Come necessaria premessa al soggettivismo etico, la coscienza è stata ridotta ad un epifenomeno naturalistico e, quindi, svuotata dei valori e dei contenuti basilari, conducendo l'uomo all'oblio di quella auto-coscienza critica (il conosci te stesso di Socrate) della quale è il soggetto. Ciò nonostante il riferimento alla libertà ed ai diritti della coscienza viene ampiamente utilizzato proprio per giustificare, in modo palesemente incongruo, quelle scelte e quelle azioni che rappresentano una aperta violazione dei diritti naturali della persona. La coscienza è quel tipo di sapere di sé che affonda le sue radici nello stesso centro di unità dell'uomo, nella percezione di sé come Io, che lo accompagna per tutta la sua esistenza (8). La coscienza morale che rappresenta l'intenzionalità dell'uomo nella vita pratica, cresce con lui e durante il cammino subisce tutte le insidie che nella vita odierna si compendiano in ciò che abbiamo definito tele-coscienza. Lo stato di salute della coscienza morale è stato in un certo senso oggetto di approfondita analisi nelle due encicliche di Giovanni Paolo II: Veritatis Splendor ed Evangelium Vitae, (7) nelle quali gli errori coscienziali dell'uomo contemporaneo sono considerati in una prospettiva profetica. Eccone alcuni concetti fondamentali in base ai quali si puòcomprendere lo stato di salute della coscienza morale, individuale e collettiva. La coscienza dell'uomo è pienamente libera di determinarsi, la sua libertà si realizza nella ricerca della verità, poiché una libertà non rivolta a tale ricerca non sarebbe più libertà ma schiavitù. La verità piena può essere trovata soltanto in Dio. La libertà dell'uomo non è e non può essere illimitata altrimenti si trasformerebbe nell'arbitrio e questo perché nella ricerca della verità, ogni uomo non può non riconoscere che solo Dio ha la conoscenza totale del bene essendo LUI solo il Bene. Come creatura che ha ricevuto in dono gratuito la propria libertà, l'uomo non ne soffre alcun limite, anzi la vive con gioiosa pienezza, poiché Dio è dentro di lui e lo rende partecipe della divinità se si fà strumento docile e consapevole dei disegni provvidenziali. L'uomo che oscura la voce della propria coscienza antepone la libertà alla verità per soddisfare le proprie passioni e si ribella all'ordine voluto da Dio. La verità non può negarsi nè venire a patti con se stessa. Non esiste perchè viene accettata e non cessa di essere perché rifiutata. Continua il suo cammino. Non si impone e non si nasconde, si propone. Arricchisce ed illumina chi si dischiude alla sua luce. L'esperienza del beneficio che reca si sperimenta solo quando la si fruisce, non prima; la ricchezza del suo proporsi è colta quando la si conosce e se ne vive integralmente e con integrità e coerenza. Le persone dalla volontà retta sono tali quando valutano in verità l'esistere e solo quelle che sanno riconoscerne e rispettarne le valenze hanno la volontà retta. Sono persone rette quelle che, fedeli alla loro dignità di persona, vanno imprimendo con fatica e perseveranza alla storia umana una svolta più consona alla dignità delle persone, specialmente degli esseri umani più deboli, la umanità dei quali fatica ad essere riconosciuta e rispettata. Queste persone dalla volontà retta, qualunque sia il contesto in cui vivono e il credo religioso che ne ispira i dinamismi, coltivano la coscienza di sé, si rendono conto della serietà della svolta culturale che ne coinvolge il cammino e non indietreggiano dinnanzi alla responsabilità di mettere in comune le potenzialità di mente, di cuore e di opere, perché tutta la vita e la vita di tutti (E.V. n. 87) sia rispettata, amata, difesa, servita (E.V. n. 5) (7). Ai peccatori, coloro che hanno la coscienza malata, nel senso che può essere debole, sorda o perversa, va ricordato che l'aiuto della Misericodia di Dio è offerto ad ogni uomo che voglia uscire dai compromessi e dalla iniquità. I capisaldi della morale cristiana oggettiva impegnano, senza distinzione alcuna, tutti e per sempre. L'orientamento dell'opzione fondamentale La coscienza morale fondamentale costituisce l'attitudine morale così come è vissuta dal soggetto e rappresenta la consapevolezza generale che il medesimo ha dei valori morali nei confronti dei quali si avverte responsabile. Il giudizio (antecedente,concomitante,conseguente) che il soggetto formula nella coscienza attuale riguardo alla qualità morale dell'atto, deriva i propri criteri di discernimento dalla coscienza fondamentale. Pur trattandosi di un processo che nasce e si completa nella ragione pratica, gli elementi che concorrono a determinare la decisione morale, sia a livello fondamentale sia a livello attuale, non hanno soltanto un'origine razionale. La presenza imprevedibile di fattori esterni che determinano l'urgenza e la necessità o i bisogni legati allo sviluppo di un'azione può influenzare la gerarchia dei valori morali. L'etica personalista indica chiaramente la gerarchia dei principi ai quali fare riferimento nell'opera del discernimento etico. Il valore centrale della persona è alla base della bioetica ontologica personalista e diventa pertanto il criterio di discernimento tra ciò che è tecnicamente possibile e ciò che è eticamente lecito. Il valore della persona ha un fondamento ontologico in quanto riconosce la sostanzialità dell'essere della persona. La persona è tale perché, prima per intrinseca potenza poi nell'estrinsecazione degli atti, è un essere sussistente (capacità vitale autonoma), libero (trova in se stesso la libertà), responsabile (si rivela capace di auto-coscienza critica). Il corpo umano riceve la compagine ontologica di umanità dal principio spirituale, ( per cui noi conosciamo e siamo liberi) che informa della sua energia le facoltà proprie sia della vita vegetativa che sensitiva. Ne consegue che l'uomo rimane uomo, nella sua unitotalità corporea e spirituale, anche quando non esplica ancora o non riesce più ad esplicare le facoltà mentali. La traduzione in etica di questi concetti, fondamentali e inalienabili, sfocia in una formulazione di principi non paritetici (come sostenuto dal relativismo etico) ma ordinati secondo una scala di valori, indispensabile come guida all'azione che si compia nel rispetto dei diritti della persona. L'ordine della scala gerachica dei valori è il derivato spontaneo del significato intrinseco che la retta ragione trova naturalmente in ogni principio. Essi sono: 1) Il valore fondamentale della vita; senza la vita (dono gratuito del quale ogni creatura risponde direttamente e solamente al suo Creatore) tutti gli altri principi perdono ogni significato. 2) Il principio di totalità o terapeutico; la salvaguardia della unitotalità della persona negli interventi terapeutici o diagnostici costituisce l'elemento-base di riferimento per la protezione dell'uomo nei suoi diritti naturali. 3) Il principio di libertà e di responsabilità; nella relazione inter-individuale il rispetto dell'autonomia significa il riconoscimento del valore della libertà come bene costitutivo dell'essere umano, unito indissolubilmente a due peculiarità: la mia autonomia ha lo stesso valore di quella dell'altro, essa non è disgiunta dal senso di responsabilità per cui non posso anteporre il suo valore ai principi che la precedono. 4) Il principio di socialità e di sussidiarietà; l'uguaglianza dei diritti naturali per tutti gli uomini che deriva dal primo principio deve ispirare la protezione dei più deboli nei rapporti sociali e nella distribuzione della ricchezza. L'accettazione dei principi sopra esposti scaturisce da quelle fondamentali prese di posizione che l'individuo assume nei confronti di sé, degli altri, di Dio e dell'intera esistenza. Queste scelte od opzioni fondamentali nascono come un dovere vitale al quale nessuno riesce a sottrarsi perchè anche coloro che le rifiutano o credono di poterle evitare o addirittura ritengono che il problema non sussista, in realtà, fanno una non-scelta che influenza comunque il futuro in modo determinante. Le opzioni non possono essere considerate semplici conclusioni razionali perché in esse agisce sempre anche la libertà, quel disporre di sé che l'uomo non basa soltanto sulla ragione ma nel quale interviene tutta la persona con il suo passato, conscio ed inconscio, e con le sue caratteristiche psichiche ed affettive. Anche l'applicazione dei principi non è un puro atto della ragione. A tale processo partecipa in vario modo tutto il soggetto con le sue conoscenze, convinzioni ed attitudini morali (virtù o vizi). La decisione concernente il singolo caso, tanto più ha rilevanza morale tanto meno può essere frutto dell'improvvisazione ma deve scaturire dalla riflessione e dalla cultura che hanno mantenuta elevata la conoscenza dei valori morali e della qualità delle azioni. Il giudizio della coscienza attuale conserva il carattere imperativo: "fa questo bene" ma l'energia etica fondamentale dipende dal livello di sensibilità che l'individuo ha coltivato nella sua coscienza. Il dolore morale scaturisce dal conflitto tra coscienza attuale e coscienza fondamentale, legato non solo ai singoli atti che possono motivare il disordine morale ma avvertito anche come un malessere o una insoddisfazione esistenziale la cui causa può non essere colta, specialmente da chi non ama l'auto-coscienza critica o ama troppo il proprio super-Io. Il vuoto morale che può seguire il malessere esistenziale è anche la conseguenza di una pigrizia dello spirito che toglie all'uomo la forza di prendersi cura di sé come soggetto morale. Questo "prendersi cura" è un dovere che non nasce da una costrizione esterna, perché in tal caso sarebbe una schiavitù e non un dovere morale, ma dall'esigenza, scritta nella profonda intimità di ogni individuo, che l'uomo sia davvero uomo. Chi non si prende cura di sé come soggetto morale tradisce la propria vocazione umana, e in qualche modo ne subirà le conseguenze. Il dolore dell'anima Il dolore spirituale è aperto verso il mondo e verso Dio ed è frutto di amore. Non può essere confuso con il dolore psichico perché quest'ultimo si piega su se stesso, si separa dal mondo e si esclude dall'amore di Dio. Il dolore dell'anima non è una forma del dolore morale perchè non scaturisce dai conflitti della coscienza; tale distinzione può apparire artificiosa, inutile o eccessivamente speculativa, in realtà ha la sua giustificazione perchè illumina il percorso dell'uomo nella progressione di un travaglio spirituale. Anche se è un concetto difficile da cogliere posso tentare di chiarirlo con una esemplificazione. Una persona con un'altissima sensibilità etica riconoscerà come errori morali atti che gli altri considerano normali e quindi, avendo una soglia molto bassa verso il dolore morale, avvertirà il disagio morale in situazioni che lasciano gli altri indifferenti. Di ciò egli risponderà solamente alla sua coscienza, indipendentemente dal fatto che sia chiuso verso Dio oppure, anche accettando la presenza di Dio, non viva la sequela di Cristo. La stessa persona si converte e rivoluziona l'opzione fondamentale con la radicale adesione al Dio Trino, che ci ha redento attraverso il dolore fino alla morte in croce del Figlio Unigenito. In tale nuova condizione, al dolore morale, analogo a quello già descritto, farà seguito anche il dolore dell'anima perchè suscitato dall'amore di Dio. Il dolore spirituale ha poi la caratteristica di estendersi con la crescita spirituale, come è descritto nell'esperienza dei grandi santi, i quali soffrono per le offese fatte a Dio dagli altri uomini. Il dolore dell'anima è suscitato dall'amore di Dio perché nell'uomo che accoglie l'invito a convertirsi, la fede e la carità sono un dono gratuito dello Spirito di Dio. Alcune descrizioni, colte dalla letteratura, ci possono aiutare a comprendere la ricchezza e la multiforme estensione del dolore dell'anima. Esperienza emblematica e molto nota dell'atteggiamento dell'uomo dinnanzi al dolore è quella riferita da Sant'Agostino che si sentì travolto dalla morte di un amico di infanzia: con lui aveva condiviso gioie e aspirazioni, e la sua assenza era un supplizio che sembrava insostenibile. Più di ogni altro sentimento era tormentato dall'incessante richiesta di un perché: << Ero diventato a me stesso un grande enigma: interrogavo la mia anima perché ero triste, perché mi conturbava tanto e non sapeva darmi risposta>> (9). L'acuta auto-osservazione del Vescovo di Ippona mette in luce quella che sembra essere la principale peculiarità del dolore umano: la sua esperienza è sempre unita ad una richiesta di senso, che a volte si esprime nella domanda, in apparenza banale ma pressante, "perché ?". L'interrogativo appartiene ai problemi, esistenziale ed ontologico, del dolore sui quali tornerò più avanti. Nelle sue lettere dal fronte, Pierre Teilhard De Chardin risponde alla sorella, angosciata per la morte dello zio: "...tu analizzi, con grandissima e penetrante esattezza, la sofferenza di dimenticare coloro che amiamo. Esiste tutta una categoria di sentimenti stranamente dolorosi....Sono quelli che straziano interiormente l'anima, opponendo i suoi più vivi determinismi ai suoi più vivi affetti....non poter amare a sufficienza coloro che ci amano in modo commovente mentre vorremmo a tutti i costi amarli...l'anima si trova davvero come squarciata e lacerata intimamente dal gioco delle stesse potenze che la costituiscono e si rivelano dotate di una misteriosa complessità(10). Le vette del dolore spirituale sono descritte dai mistici quando partecipano con tutta la persona ai dolori del Dio Redentore per i peccati del mondo. Tra le innumerevoli esperienze descritte dai santi di tutte le epoche, è sufficiente ricordare quella vissuta da Francesco di Assisi nel momento in cui ricevette le stimmate sul Monte Averna. Ciò che traspare, pur rimanendo incomprensibile a chi non può ovviamente provarlo su se stesso, è la trasformazione operata dal dolore spirituale nelle profondità dell'Io: unendosi all'esaltazione mistica dell'anima, il dolore fisico più intenso si trasforma in gioiosa offerta riparatrice a beneficio di tutti gli uomini. Una pura sofferenza spirituale è vissuta dalla persona che, dopo aver avuto un'intensa esperienza dell'amore di Dio, precipita all'improvviso nella notte della fede. Impressionante è la narrazione autobiografica fatta da Teresa di Lisieux morta a 24 anni (il 30 settembre 1897) di tubercolosi polmonare: <<...il Venerdì santo (2-3 aprile 1896) Gesù volle darmi la speranza di andare presto a trovarlo in Cielo...rientrai nella mia cella, ma appena posata la testa sul cuscino sentii un fiotto salire gorgogliando fino alle mie labbra. Non sapevo cosa fosse, ma pensavo che forse stavo per morire, e la mia anima era inondata di gioia....mi dissi che dovevo aspettare fino al mattino per assicurarmi della mia felicità, dal momento che mi sembrava di aver vomitato sangue. Il mattino...svegliandomi pensai che avevo qualcosa di bello da conoscere e, avvicinandomi alla finestra potei constatare che non mi ero sbagliata....La mia anima fu piena di una grande consolazione, ero intimamente persuasa che Gesù voleva farmi sentire una prima chiamata, proprio nel giorno della sua morte..... Godevo allora di una fede così limpida e chiara che pensare al Cielo era la mia unica felicità; non potevo credere che esistessero degli empi senza fede. In quei giorni Gesù mi fece sentire che esistono veramente delle anime che non hanno fede....Egli permise che la mia anima fosse invasa dalle tenebre più fitte e che il pensiero del Cielo, così dolce per me, diventasse un argomento di lotta e di tormento...improvvisamente le nebbie che mi cirondavano divennero più fitte, penetrando nella mia anima e avvolgendola in modo tale che non mi era più possibile ritrovare in essa l'immagine così dolce della mia Patria: tutto è scomparso! Quando voglio far riposare il mio cuore, affaticato dalle tenebre che lo circondano, il mio tormento diventa più grande per il ricordo del paese luminoso verso il quale aspiro; ho l'impressione che le tenebre, assumendo la voce dei peccatori, rendano la notte ancora più profonda: la notte del nulla....quando canto la felicità del Cielo, l'eterno possesso di Dio, dei peccatori si prendono gioco di me dicendomi....rallegrati della morte, che ti darà non quello che speri, ma non provo alcuna gioia, perché canto semplicemente ciò che VOGLIO CREDERE>> la prova della notte di fede durerà fino alla morte di Teresa (11). 4) Gli aspetti esistenziali del dolore L'atteggiamento di fronte al dolore è legato intimamente alle caratteristiche psico-fisiche della persona nelle quali confluiscono, nel modo proprio di ogni individuo, sensibilità, forza del carattere, educazione ricevuta, cultura, condizione sociale, tipo di lavoro, credo religioso, stato familiare e rapporti con l'ambiente, vissuto personale. E' difficile pertanto che si possa ridurre il problema esistenziale del dolore ad uno schema che abbia un valore generale. La sofferenza nel pensiero filosofico La stessa incomprensibilità della sofferenza ci aiuta a comprendere perché per secoli, sulla scia di Platone, la filosofia abbia negato che la sofferenza appartenga al campo del razionale. Rispetto al lucido conoscere razionale cui intende dedicarsi la filosofia, le situazioni emotive, come l'angoscia, la nausea, la noia, rientrano alla fine nel mondo inconscio e passivo delle passioni, cioé di quella zona oscura del mondo psichico che l'uomo avverte con i tratti dell'indominabilità. La filosofia moderna ha, invece, introdotto la sofferenza nella sua riflessione perché ineliminabile come fatto esistenziale, dando origine ad una varietà polimorfa di fusioni cui possono anelare pensiero e sofferenza. L'indeterminazione che regna in queste fusioni è bene espressa da un titolo evocativo, ideato da Carlo Emilio Gadda, come cognizione del dolore, in cui è lasciato sapientemente indeciso se della conoscenza il dolore sia semplicemente l'oggetto inquietante per eccellenza o non anche il soggetto, perché è anche vero che il dolore genera e sviluppa la conoscenza. Infatti, il dolore è dotato costitutivamente di qualità rivelative idonee ad illuminare le regioni più oscure della coscienza. Questo è vero per la Bibbia ebraica che, dal frutto dell'albero della conoscenza, simbolo del " primo peccato " la disobbedienza a Dio dei progenitori, fa dipartire l'intera via crucis dell'umanità e sentenzia nel Qohelet: "Molta sapienza, molto affanno; chi accresce il sapere, aumenta il dolore".Il pessimismo radicale della filosofia moderna non esita a fare propria tale sentenza, e lo fa, tra gli altri, per bocca del filosofo amburghese Arthur Schopenhauer che nel suo libro Il mondo come volontà e rappresentazione, ha scritto: << Nella stessa misura in cui la conoscenza perviene alla chiarezza, e la coscienza si eleva, cresce anche il tormento, che raggiunge il suo massimo grado nell'uomo; e anche qui tanto più, quanto più l'uomo distintamente conosce ed è più intelligente. Quegli in cui vive il genio soffre più di tutti>> Nella nostra epoca, l'esistenzialismo, erede della lezione nietzschiana che in una prospettiva nichilista insegna a dire sì alla vita persino nei suoi aspetti più crudeli e dolorosi, si è trovato a porre la sua meditazione fra le due insidie, quasi simboliche, massime sorgenti di sofferenza, il cancro e la bomba atomica. Nel suo atteggiamento esistenziale, il pensiero filosofico si qualifica per aver intravisto la rigorosa dipendenza esistente tra le idee, in quanto oggetto puro del pensiero, e le modalità psichiche, cioè le situazioni emotive attraverso le quali sono pensate. In questo senso l'esistenzialismo nelle sue diverse espressioni, filosofiche e artistiche, ha attribuito una particolare valenza conoscitiva a situazioni emotive come l'angoscia, l'ansia, la nausea, la noia. Questa è la ragione profonda per cui la filosofia "esistenziale" del Novecento può distaccarsi dalle posizioni di Platone ( che ha escluso i poeti dalla sua Repubblica perché si dilettano di illusioni e di imitazioni) e stringere nuovi legami con la poesia. Prende questa sua posizione partendo da una interpretazione data dallo storico della religione greca Walter Friederich Otto a questo verso di Omero: "Questo vollero i Numi, e decretarono rovina agli uomini perché ci fosse canto per la generazioni venture". Dalla poesia, che ha custodito nella sua parola il lamento dell'umanità sofferente, l'uomo trae l'insegnamento fondamentale, secondo cui anche il suo riflettere sul senso della sofferenza è possibile unicamente perché lo spirito del canto e del logos è presente, originariamente, nel profondo di quella sofferenza.Un insegnamento questo che può alimentare tanto la poesia quanto la filosofia della fede, che cioè, al di là di tutti gli smarrimenti e di tutte le lacrime, ci sia un senso, che cioè in pricipio ci sia il Verbo. In presenza del Nulla, la fede che alimenta la poesia è la stessa che sorregge la filosofia portata all'angoscia in quanto espressione emblematica della sofferenza umana. Alla ricerca di una risposta più personale Non sempre il dolore vissuto implica nell'individuo l'esame della questione teologico-filosofica del male, cioè del problema ontologico (vedi avanti); molte volte, invece, l'uomo che soffre cerca una risposta più immediata e soprattutto più personale. Nell' incontro molto singolare con la sofferenza, fisica o morale, non è possibile indicare una procedura unifome che sia riconoscibile in tutti i casi; eppure è possibile rilevarvi, nella varietà infinita delle circostanze personali, comportamenti ricorrenti che derivano dalla nostra umanità.Una forma che si incontra nelle persone più sensibili è la richiesta di senso che affiora nell'uomo sofferente, riferita al significato dell'evento doloroso da cui si è colpiti, domanda che conduce il soggetto stesso a conoscere in modo più profondo e complesso la propria umanità. La persona, così, scopre i limiti che le derivano dalla corporeità, sperimenta in modo nuovo la paura del futuro, cerca una forza di superamento nella propria spiritualità.Riferendosi a questo specifico atteggiamento della persona umana, Giovanni Paolo II scrive nella Salvici Doloris: << Anche se all'uomo sono note e vicine le sofferenze proprie del mondo degli animali, tuttavia ciò che esprimiamo con la parola "sofferenza" sembra essere particolarmente essenziale alla natura dell'uomo. Ciò è tanto profondo quanto l'uomo, appunto perché manifesta a suo modo quella profondità che è propria dell'uomo, ed a suo modo la supera. La sofferenza sembra appartenere alla trascendenza dell'uomo: essa è uno di quei punti, nei quali l'uomo viene in un certo senso destinato a superare se stesso, e viene a ciò chiamato in modo misterioso >> (7). Benchè il compito di soffrire vada adempiuto in proprio, l'isolamento o la solitudine lo possono rendere molto più gravoso. Perciò, la compassione degli amici verso chi soffre dà sollievo non tanto perché si pensa che gli altri portino una parte del peso, ma più efficacemente perché ci si sente amati e questo consola (12). Nella realtà contemporanea, frequentemente la reazione dell'uomo al dolore sembra assumere anche altre forme, diverse da quella che può essere considerata una domanda di senso, proprio perchè i fattori che intervengono nella reazione hanno un peso che cambia da un individuo all'altro. Ogni uomo sofferente percorre una specie di itinerario personale, orientandosi verso l'accettazione o il rifiuto del dolore. In entrambe le direzioni vengono attraversati diversi stadi che possono essere o positivi, nei quali la volontà si conserva uno spazio di libertà, oppure negativi, nei quali la libertà è sommersa dalla paura. Inoltre, durante il percorso si sovrappongono importanti componenti psicologiche che possono emergere o rimanere nascoste, ma che non possono comunque essere trascurate nella lotta contro il dolore e se si vuole essere di aiuto o portare qualche conforto alla persona che soffre. Certamente, il dolore, come scrive Louis Lavelle: "ci conferisce una straordinaria intimità con noi stessi;...approfondisce e scava la coscienza, vuotandola di colpo di tutti gli oggetti di preoccupazione o di divertimento che fino ad allora bastavano a riempirla" (13). Con il rifiuto del dolore, la persona subisce una caduta di libertà. In questo percorso, una prima fase può essere quella dell'abbattimento, spesso dovuta proprio al dolore, la cui intensità sembra assorbire tutte le nostre energie; talvolta si tratta di una forma di auto-difesa, che nell'inattività cerca di placare la propria sensibilità sconvolta. Con la reazione di ribellione si vorrebbe ricacciare nel nulla il fatto doloroso dal quale si è profondamente turbati. Non si accetta la inevitabile sottomissione della natura umana alla legge del dolore ed emerge un disturbo comportamentale di rabbia, di delusione, di angoscia, di ostilità verso gli altri tanto più assurda quanto più profonda è la rivolta verso il dolore, anch'essa come la precedente, segno di passività, di schiavitù nei confronti di una realtà da cui ci si sente dominati. Il terzo stadio può essere quello dell'isolamento, nel quale l'uomo sofferente si separa progressivamente dagli altri, come se avesse perduto ogni speranza di aiuto, conseguenza della delusione prodotta dall'incomprensione e dall'indifferenza che egli sente nell'ambiente Allora la domanda "perché a me" acquista una valenza negativa giacché porta l'individuo a ritirarsi in se stesso e ritenere impossibile ogni solidarietà o comprensione verso la sua sofferenza. L'isolamento può nascere spesso dalla ribellione e non di rado conduce ad un quarto stadio, quello della compiacenza: compare una voluttà auto-commiserante, quale rivolta contro il mondo e gli altri; il proprio dolore è vissuto come eccezionale, come una lotta solitaria di cui tutti dovrebbero essere spettatori (13). Ben a ragione si parla di chiamata , come ad un compito da adempiere, del quale può rispondere solo colui che è toccato da quel dolore. In tal senso è stato affermato che non c'è nulla di più intrasferibile del dolore: "sono io che devo soffrire e nessuno può farlo al mio posto". Rinvenire in questi atteggiamenti una caduta di libertà in quanto segno di passività verso la realtà, può apparire paradossale a chi sostiene che l'uomo può e deve vivere la sua libertà come meglio crede, sganciata da altri valori. E' questa in fondo la base del nichilismo di Nitche. Parlando del dolore della coscienza, invece, abbiamo ricordato come l'individuo per vivere con piena dignità il suo essere uomo debba subordinare la propria libertà alla Verità, perché in Essa trova la forza per affrontare il mistero della sofferenza. Chi rifiuta di subordinare la propria autonomia alla legge di Dio, subisce il predominio culturale del tecnicismo, dell'efficienza e dell'utilitarismo; allora, vive il dolore come una mancanza oppressiva, una perdita insopportabile (incapacità di svogere un certo lavoro, impossibilità di raggiungere gli obiettivi perseguiti). Quando non è possibile sconfiggerla o nasconderla, la sofferenza mette in crisi la manipolazione vincente e impedisce il successo dell'efficienza; in essa è paventata una minaccia per ciò che si ha e si vorrebbe possedere, dimenticando la ricchezza di ciò che si è e si può diventare (14). Seguendo invece un itnerario positivo, l'uomo sofferente giunge alla scoperta del valore nel dolore. Lo stadio iniziale può essere quello dell'avvertimento e della consapevolezza che una nuova realtà, diversa da quella che avremmo voluto, si è insinuata in noi creando una disarmonia o una frattura nel nostro essere. La persona, raccogliendo tutte le sue energie, cerca allora di recuperare la propria unità, di ritrovare l'armonia con il reale. E' un momento difficile perchè una parte dell'energia disponibile è assorbita dalla lotta per sopportare il dolore, e una parte si disperde nel vortice della paura suscitata dalle possibili conseguenze del dolore (malattia inguaribile e morte). La quota di energia disponibile nella lotta contro il dolore dipende, allora, da come l'individuo saprà liberarsi dalla pressione conformistica della società multimediale, per ritrovare la propria coscienza distaccandosi dalla telecoscienza e dalla massificazione. Facendo appello alla sua razionalità, grazie alla sua libertà, l'uomo è in grado di affrontare e sostenere gli eventi dolorosi se raggiunge un gradino superiore nella propria maturazione personale. In questo processo di maturazione interiore è necessario essere temprati, come insegna il beato Josemarìa Escrivà "nella forgia di dolore che accompagna tutte le persone che amano"(15). Con grande realismo, fondato su di un'esperienza umana fuori del comune e dettato da una spirito sapienziale, Josemarìa Escrivà ha definito il dolore un'autentica scuola da "frequentare con profitto" per giungere alla maturità della persona ed osserva con assoluto realismo che: <<l'insegnamento cristiano sul dolore non propone un programma di facili consolazioni. E' in primo luogo, una dottrina di accettazione della sofferenza, la quale di fatto è inseparabile dalla vita di ogni uomo.....Sarebbe ingenuo negare l'esistenza del dolore e dello sconforto, della tristezza e della solitudine nel nostro pellegrinaggio terreno. Dalla fede abbiamo appreso con certezza che tutto ciò non è frutto del caso e che il destino delle creature non consiste nel progressivo annientamento dei loro desideri di felicità.... Tuttavia, questa comprensione soprannaturale dell'esistenza cristiana non semplifica la complessità umana; ma dà all'uomo la sicurezza che tale complessità può essere attraversata dal nerbo dell'amore di Dio, dal forte e indistruttibile cavo che lega la vita di quaggiù con la vita definitiva nella Patria>>(15). Attraverso lo sforzo che compie per ritrovare l'armonia con il reale, la persona sofferente va incontro ad un affinamento della sua sensibilità, avverte una percezione più acuta del suo corpo e dalla sua interiorità. Si verifica, quindi, nell'orientamento positivo contro il dolore, un approfondimento della coscienza, la quale, invece di limitarsi a rimpiangere uno stato di benessere ormai perso, scopre nel dolore un arricchimento della propria esperienza e una spinta verso l'ascesa. Seguendo questo cammino la persona supera il rifiuto istintivo dell'evento doloroso e vi scopre un legame con il mondo e con gli altri; giunge così alla comunione, ossia alla persuasione che nella sofferenza è racchiusa la possibilità di una comunicazione con il prossimo ancora più intima e duratura, che oltrepassa l'individualità materiale. La persona che accetta coraggiosamente il dolore opera una purificazione del suo spirito in quanto si libera dalla mera rassegnazione passiva ed esercita un'attiva auto-interrogazione dinanzi a ciò che risveglia la coscienza (13). Il coraggio, come avviene in altre attitudini umane, è una caratteristica molto individuale, ma nella persona che vive il dolore intenso di una malattia inguaribile assume connotazioni particolari e sorprendenti, come possono testimoniare gli operatori sanitari che si accostano al malato con spirito di comprensione e che sono disponibili all'ascolto. Le anime semplici, secondo lo spirito del vangelo, che riconoscono il limite della ragione e trovano una sicura àncora nel mistero di Dio, dimostrano un coraggio indescrivibile e affrontano anche grandi sofferenze con una serenità che stupisce e commuove ogni volta che la si incontra. Questa testimonianza invita ad approfondire il significato ontologico del dolore. 5) Il valore ontologico del dolore Di fronte ad un avvenimento tragico come il terremoto di Lisbona del 1755 destinato a lacerare il secolo dei lumi, l'irridente e satirico Voltaire si vede costretto ad indossare, secondo una dichiarazione di Federico II di Prussia, "i panni del Giobbe moderno" che si chiede:<< perché l'innocente subisce alla stessa maniera del colpevole, questo male inevitabile? Io so di essere nulla, come so, dal fondo del mio nulla, che non devo interrogare l'Essere degli esseri; ma mi è permesso, come a Giobbe, di elevare i miei rispettosi lamenti dal seno della mia miseria. E ciò perché, quando l'uomo osa gemere di un flagello così terribile, egli non è affatto orgoglioso. No, egli è sensibile>>. Rousseau, non può tollerare questo filtrare del lamento di Giobbe attraverso le rigide maglie del ragionamento filosofico e in quanto vi scorge (discepolo di Agostino) una contestazione della Provvidenza. E i filosofi atei che contestano la Provvidenza non sono affatto ragionevoli (16).La protesta atea nei confronti della sofferenza umana, protesta che giunge appunto a negare l'esistenza di Dio, rappresenta spesso l'opposizione speculare ad una visione tanto ottimistica dell'essere divino tale da apparire in fondo estranea e lontana dalla negatività e dalla problematicità dell'esistere dell'uomo. In un certo senso, si giustificano così, la protesta ed il rifiuto nei confronti di un Dio che sembra legato soltanto alla compostezza della quiete e dell'ordine mentre sembra totalmente distaccato dal disordine della miseria, della malattia e della morte. E' necessario prendere in seria considerazione gli interrogativi scaturenti dal dolore senza costruire tutto un discorso su Dio, sulla sua grandezza, sulle prove della sua esistenza, che in realtà prescinde totalmente dall'esperienza della negatività e del male. La domanda emergente dalla sofferenza si era già posta in tutta la sua gravità al popolo di Dio antico-testamentario: infatti le prime pagine della Genesi sono state scritte anche per rispondere a tale problematica. La visione propria della parola di Dio può essere condensata nelle seguenti affermazioni strettamente correlate tra loro: - la sofferenza non viene da DIO; - non deriva da un principio del male; - è legata alla libertà dell'uomo, al peccato. La sofferenza umana non viene da Dio Alla luce di tutto l'insegnamento biblico, il legame peccato-sofferenza-morte è oggettivo, intrinseco, in quanto per l'uomo scegliere il peccato significa scegliere il proprio male, la non realizzazione autentica di sé, tendenzialmente la propria morte. Come si evince da libro dei Proverbi: " chi mi offende, distrugge se stesso" (Pro 8,36).Dio è il "Signore amante della vita" (Sap 11,26), pertanto l'origine del male e della sofferenza che da esso deriva, esistenti nella storia, non è da ricercare in Dio bensì nella libertà dell'uomo.Il primo uomo non si è fidato di Dio, ha rotto l'alleanza con lui: a questa rottura sono conseguite la sofferenza e la morte, precisamente, perché è nella relazione con Dio che l'uomo trova la sua piena realizzazione, e, quindi, lontano da essa non ci può essere se non dolore e distruzione.Rifiutando Dio, l'uomo rifiuta la felicità e la vita, non può, quindi, che incontrare il dolore, la sofferenza e, in ultima analisi, la morte. Se il dolore e la sofferenza esistono nel mondo, non è a causa dell'inesorabile e inflessibile giustizia divina; bensì perché l'illusione dell'uomo di fare da sé, di bastare a se stesso, è appunto una tragica illusione. Nella conclusione del " discorso della montagna " ( Mt 7,24-27) appare chiaro che la benedizione e la maledizione non sono comminati dall'esterno da Dio, ma sono intrinseche alle scelte che l'uomo fa: se la casa costruita sulla sabbia crolla, non è perché Dio la fa crollare mandando il castigo della pioggia e dei venti, ma è perché è costruita sulla sabbia, e se l'altra, invece, sta salda nonostante tutte le avversità è precisamente perché è costruita sulla roccia.La ricerca, allora, per quanto concerne le cause del dolore e della sofferenza non va indirizzata immediatamenete nella direzione di Dio, bensì in quella dell'uomo e più propriamente nell'impiego che egli fa della sua libertà. Relazione tra libertà e sofferenza umana Si danno, infatti, differenti tipi di sofferenza in relazione al cattivo uso della libertà • Ci sono in effetti un male e una sofferenza che dipendono dalla cattiveria, dalla disattenzione, dall'incuria dell'uomo; si pensi, ad esempio: - al fenomeno di frane o di alluvioni dovute ad un disboscamento dissennato o a scelte economiche unilaterali che privilegiano l'indunstria e non l'agricoltura, il commercio il turismo e la città e non la cura per il terreno o la coltivazione della campagna; - agli incidenti stradali causati dall'inosservanza delle norme stradali di sicurezza; - alle guerre, alle persecuzioni, alla fame delle popolazioni più povere, prodotti diretti dell'arroganza, della ferocia e della cupidigia degli uomini. • C'è una sofferenza legata alla limitatezza dell'uomo, al suo non avere capacità sufficienti per poter provvedere a tutto, ma è prevedibile che tali sofferenze diminuiranno tenendo conto delle possibilità di incremento delle limitate conoscienze umane: - i terremoti e gli uragani si potranno forse in futuro prevedere in anticipo in modo da poter approntare adeguati rimedi; - malformazioni oggi congenite si potranno evitare o sanare; - malattie inguaribili potranno essere debellate. Esistono, quindi, una peccaminosità o cattiveria dell'uomo, una sua limitatezza e una sua caducità che appartengono alla fragilità creaturale dell'essere umano. Ad essa è connessa la morte, di qui anche derivano angustia e insoddisfazione.L'inquietudine di cui parla sant'Agostino: " O Signore ci hai fatti per Te, e il nostro cuore è inquieto finché non riposa in Te " ( Le Confessioni, L. 1,1). Nell'affermazione scientifica, post-illuministica, che il mondo è in evoluzione e, quindi, se evolve, progredisce, si suppone che ci sia qualcosa che deve evolvere e progredire, ed è compreso, anche, inevitabilmente, il tema della limitatezza dell'uomo che rappresenta per alcuni aspetti la faccia negativa del concetto evoluzionista.Da ciò dipendono, e ne sono anche il segno, alcuni tipi di difficoltà e di dolore.Ma è chiaro che la limitatezza dell'uomo non è frutto della "cattiveria di Dio" essendo solo l'altra faccia dell'affermazione che l'uomo è creatura, e non il Creatore (17). La parola di Dio stabilisce uno stretto legame tra limitatezza-carnalità e peccaminosità dell'uomo e collega il dolore al peccato. Proviamo ad interrogarci in un contesto esistenziale che comprende tutti gli uomini. * Quanto di quello che noi non sappiamo, per esempio sulle cause di alcune malattie è effettivamente connesso alla limitatezza umana e quanto invece è dovuto al fatto che le risorse sono indirizzate male in modo disonesto, o, addirittura a perfezionare strumenti di morte e non invece ad approntare strumenti di pace e di guarigione? * Quanto della sofferenza di un handicappato è legato al fatto che vive in una società fondata su falsi valori (apparenza, bellezza, efficienza) e quindi poco solidale?Anche qui non è necessario risalire a Dio chiedendo a " Lui " perché? Una lunga, infinita concatenazione di cause la si può trovare nella linea della libertà dell'uomo, della sua carnalità, del suo peccato. Gli amici di Giobbe Radicalmente fuorviante è l'interpretazione del legame sofferenza-peccato dell'uomo come castigo di Dio, proprio perché il razionale finora tracciato sul rapporto sofferenza/peccato permette di escludere apoditticamente che l'origine del dolore sia da ricercare in Dio. La visione rigidamente " retribuzionista " viene sostenuta dagli amici che sono andati ad interrogare Giobbe immerso nel più grande dolore. La stessa visione riappare, anche se con un'altra veste, nell'interpretazione biblica di Lutero e di Calvino. Secondo tale concezione, il benessere ed il successo in questa vita sarebbero segni inequivocabili della benedizione divina connessa con l'osservanza della legge o con la predestinazione alla grazia. Mentre la disgrazia o la malattia sarebbero il segno della punizione di Dio per il peccato commesso. Giobbe respinge, decisamente, questa interpretazione retribuzionistica in quanto è cosciente della sua fedeltà a Dio. Ma soprattutto, tale visione sarà radicalmente esclusa da Gesù: << Mentre passava, vide un cieco dalla nascita. I suoi discepoli gli domandarano: " Rabbì, chi ha peccato Lui o i suoi genitori, perché egli nascesse cieco? Rispose Gesù: " Né lui ha peccato né i suoi genitori ">> (Gv 9,1 ss). In questo senso il dolore che deriva dalla libertà dell'uomo, non è legato alla limitatezza di questo o di quell'individuo o di quel popolo, ma al peccato originale (la prima ribellione dell'uomo a Dio), che è per noi oggi un dato di fatto, antecedente alla libertà dei singoli, nel contesto del quale, essa viene esercitata (16). La sofferenza deve essere un richiamo alla nostra responsabilità L'affermazione che lega il dolore al peccato dell'uomo è un invito a renderci conto se non ci sono corresponsabilità anche nostre, dirette, indirette o da omissione, nei confronti della sofferenza esistente nel mondo (il peccato originale si attualizza e rivive nei peccati personali). A ben guardare con la retta coscienza nel proprio passato si scoprono innumerevoli situazioni nelle quali siamo stati i principali responsabili o ci siamo resi corresponsabili in diverso modo di condizioni generatrici di sofferenza. Oggi è difficile non riconoscere una corresponsabilità di tipo strutturale nella colpa, in cui siamo invischiati dai rapporti e dai legami a livello mondiale, nei confronti della miseria e dell'oppressione di popoli e di gruppi a noi lontani. Basta, al riguardo, un non-sufficiente impegno per costruire una società più solidale, aperta e fondata, non su i falsi, ma su i veri valori. La coscienza di colpa deve essere risvegliata proprio a motivo della crescente interdipendenza sociale del nostro agire e della nostra responsabilità che oggi trascende di gran lunga la sfera di chi ci sta accanto. " Possiamo renderci colpevoli non solo per ciò che noi stessi facciamo o non facciamo ad altri, ma anche per ciò che permettiamo accada ad altri. Ciascuno è chiamato a riconoscere questo irretimento nella colpa e a opporvisi con tutte le forze" (18). La Provvidenza Una credenza da " castigo di Dio ", oltre a rimandare ad un'idea errata di Dio, può anche essere un modo per scaricarsi delle proprie responsabilità. Un significato analogo, anche se sul versante opposto, ma con maggiori implicazioni coscienziali, acquista il pensiero dell'ateo che rifiuta l'idea di Dio perché non giustifica né sa spiegarsi la sofferenza dell'innocente.Se tutto dipende da Dio, nella sua onnipotente/onnipresente provvidenza, perché non impedisce ogni genere di disgrazie che colpiscono buoni e cattivi o il decorso inesorabile di malattie inguaribili?Il discorso più " Teocentrico " della creazione (tutto è stato creato da Dio: non esistono altri principi che Lui) è anche il più " antropocentrico " perché tutto è affidato alla responsabilità dell'uomo. Quindi dipendenza da Dio e autonomia del mondo e dell'uomo crescono insieme, perché Dio crea l'uomo a propria immagine dotato di una sua libertà e di una sua indipendenza.Dio rispetta pertanto questa libertà e non interviene a sospenderla ogni volta che l'uomo sbaglia. Normalmente, Dio provvede all'esistenza di tutte le cose, rispettando le leggi della natura e del creato, proprio perché essi evolvano nell'autonomia che Lui ha stabilito." La Provvidenza di Dio non rappresenta qualcosa di sostitutivo o di concorrenziale, ma è l'origine e la garanzia dell'autonomia del mondo e della libertà dell'uomo....La fede cristiana nella Provvidenza non conduce né al fatalismo né alla passività nei confronti del mondo e della storia....L'affidarsi a Dio, inteso come pienezza della fede, e l'impegno attivo, diretto per conformare la storia al volere di Dio, rappresentano i due aspetti, che si vincolano reciprocamente, della fede nella Provvidenza " (19). Possiamo così giungere ad alcune riflessioni conclusive: · l'uomo non deve disperarsi di fronte alla sofferenza · la sofferenza non è il segno di un ineluttabile castigo divino · l'uomo non deve rassegnarsi al dolore · il soffrire non è manifestazione di un insuperabile principio del male · è dovere primario di ogni uomo quello di impegnarsi a togliere il più possibile il dolore che c'è e ad usare bene della propria libertà, per non contribuire ad incrementarlo. La sofferenza dell'innocente Dopo il cumulo straordinario di sofferenze subite direttamente dal popolo ebraico in conseguenza della ferocia nazista, di fronte alla sofferenza attuale, mite e silenziosa, dei poveri più poveri, o di un bambino, nel quale il dolore è prodotto da una granata sparata alla cieca da un nemico crudele o è causato da una malattia incurabile, si pone l'interrogativo se e come sia possibile parlare ancora di un Dio provvidente, di un Dio onnipotente e misericordioso, di un Dio alleato dell'uomo. La visione atea non risolve il problema: tolto Dio, non è ancora tolto alcun dolore e a nessuna domanda viene data risposta. Chi protesta contro Dio non dovrebbe dimenticare che la sua stessa protesta vive del tacito presupposto di Dio che lui espressamente nega." E' proprio vero che dopo Auschwitz non si può più credere in Dio? O forse non è vero che dopo Auschwitz si deve credere in Dio se non si vuole spogliare della loro dignità e significatività i morti e tutti coloro che hanno sopportato una sventura all'apparenza insensata? O forse, a chi nega l'esistenza di Dio perché il nostro mondo è così terribilmente tenebroso, dopo questa negazione il mondo apparirà più chiaro ? "(20). L'aspirazione dell'uomo alla felicità senza ombre impone, piuttosto, un problema ancor più inquietante: la protesta contro la sofferenza diventa, forse, sensata e giustificata soltanto là dove il soffrire viene sperimentato come qualcosa che non dovrebbe esserci. " Il problema di Dio e della sofferenza risultano strettamente congiunti. Noi non potremmo, infatti, soffrire per la situazione in cui viviamo se non avessimo almeno una pre-comprensione implicita di un'esistenza non deteriorata, ma felicemente realizzata.....perché come uomini tendiamo alla salvezza, sperimentiamo pure la nostra situazione di non salvezza e ci ribelliamo. Se non si desse la " nostalgia del totalmente altro " ci accontenteremmo di quel che c'è ed accetteremmo quello che non c'è " (21). Per sottolineare con chiarezza la responsabilità dell'uomo poniamoci la domanda: -Auschwitz è segno di Dio che si è dimenticato dell'uomo, o è segno dell'uomo che si è dimenticato di Dio? E, avendo dimenticato Dio, è caduto in preda alla barbarie, in questo caso al regime nazista, ideologia totalitaria fino a diventare << religione alternativa>>? (espressione usata da Giovanni Paolo II in diversi scritti pontifici). E' direttamente Dio che ha voluto quel terribile massacro, o è stato Hitler, il nazismo, l'antisemitismo nella sue diverse forme? In alcune testimonianze di quell'epoca risuona la ribellione a Dio. E. Wiesel premio Nobel per la pace 1986, ex internato Birkenau, Buchenwald e Auschwitz, ha ripetutamente affermato che nei campi di concentramento la sua fede è stata radicalmente messa in crisi (22). Primo Levi scrive: " Io sono entrato in un lager come non credente, e come non credente sono stato liberato e ho vissuto fino a oggi; anzi, l'esperienza del lager, la sua iniquità spaventosa, mi ha confermato nella mia laicità. Mi ha impedito e tutt'ora mi impedisce, di concepire una qualsiasi forma di provvidenza o di giustizia trascendente: perché i moribondi in vagone bestiame?, perché i bambini in gas? " (23).F. Uhlman, un ebreo salvatosi con l'esilio dalla Germania di Hitler, nell'opera Storia di un uomo si chiede: " .....Come era possibile assolvere lui, l'onnipotente, da tutti questi orribili crimini che aveva tollerato e, in un certo senso, fomentato? " (24).La domanda vera è: << Dove era Dio? >>, o non piuttosto: << Dove era l'uomo? >>. Bisogna sottolineare con forza la responsabilità umana. Quando si dice che il dolore deriva dalla libertà dell'uomo, non di questo o di quell'uomo, per cui non si tratta tanto di ricercare il colpevole, dipende evidentemente da quale tipo di sofferenza si tratta. Ci sono sofferenze delle quali non si può e non si deve ricercare il colpevole (Dio che castiga il peccato personale di chi è colpito da malattie o disgrazie); di altre sofferenze, invece, volontariamente causate e inferte si può e si deve individuare il responsabile, anche per potersi impegnare a diminuirle, per potervisi opporre con efficacia. Ma anche se tali considerazioni possono apparire ragionevoli, non sono sufficienti per comprendere il dolore dell'innocente. Non solo combattere il dolore ma comprenderlo Come comprendere il dolore dell'innocente, le sofferenze che non possono essere evitate?; un interrogativo che non può essere eliminato o accantonato. Da tale punto di vista, la stessa sofferenza di Cristo Gesù che rappresenta il massimo dolore dell'innocente, deve essere correttamente interpretata, senza riferirla direttamente o immediatamente alla volontà di Dio, al disegno salvifico del Padre. La lettura e l'interpretazione dei reali atteggiamenti di Gesù, della concretezza della sua vicenda storica evidenziano come Gesù non ha voluto né cercato il dolore e la sofferenza. Incontratili, li ha liberamente assunti, anche nel senso che non vi è stato costretto dall'esterno, ma non nel senso che ne sia andato positivamente alla ricercaLa croce di Gesù è e rimane un'uccisione, l'esecuzione di una sentenza capitale, e non quasi un << suicidio >>, cioé qualcosa di personalmente e direttamente voluto e perseguito. Nel corso della sua missione, le incomprensioni nei confronti di Gesù si fanno sempre più marcate; a questo punto o egli si tira indietro, o << addolcisce >> i suoi comportamenti e il suo messaggio, oppure è chiaro che deve affrontarne le conseguenze.Le opposizioni a Gesù (quelle che saranno la causa della sua sofferenza) sono legate in prima istanza non al piano di Dio, bensì chiaramente al rifiuto del piano di Dio (al peccato); cioé, secondo un'espressione giovannea, all'odio del mondo (Gv 15, 18 ss). Gesù non cerca le opposizioni in quanto tali: cerca la salvezza. Compie la volontà del Padre, che è volontà di salvezza. Realizza il disegno di Dio, che è disegno di salvezza. Ciò lo porta a scontrarsi con il peccato, per questo, è necessario che soffra molto.La palese ingiustizia della condanna elevata contro Gesù con la pretesa di una legittimazione teologica, suscita drammaticamente il grave fraintendimento del rapporto tra la superiore giustizia di Dio e la sofferenza degli uomini.Sono gli uomini ad attribuire a " Dio " la crocefissione dei loro simili: Gesù, invece, insegna a riconoscerla come opera, non del " Padre ", ma della cattiveria che alligna nel cuore dell'uomo. Il modello per la corretta lettura del significato della croce è costituito dalla predicazione iniziale degli apostoli: " Morì per i nostri peccati secondo le Scritture (1Cor 15,3); certamente la morte di Gesù è a vantaggio di noi peccatori, ma Gesù è morto anche a motivo dei nostri peccati, in conseguenza di essi. Senz'altro Gesù è morto " per noi ", così come per noi è vissuto. Tuttavia, la sua morte è la conseguenza della sua missione; la sua passione è la conseguenza della sua lotta contro il soffrire, pur non avendo cercato per sé il dolore. La sua disponibilità a prendere su di sé il dolore non è altro che la risolutezza di non tradire il cammino dell'amore. L'amore di Gesù, in sé, non aveva bisogno della morte sulla croce per realizzarsi autenticamente; è stata la chiusura e il rifiuto dell'uomo che lo hanno crocefisso (25).Sullo sfondo della croce si intuisce che il dolore umano non è senza significato; nessuna sofferenza appare inutile o insensata, anche se drammaticamente inspiegabile.La croce indica una via precisa: quel Dio al quale si rivolgono le domande che scaturiscono dal dolore umano è un Dio crocifisso. " Essendo stato egli stesso provato, è capace di soccorrere quelli che sono tentati " (Eb 2, 18). "....nei giorni della sua carne, implorò e supplicò con grida veementi e lacrime colui che poteva salvarlo da morte, e fu esaudito per la sua riverenza. E imparò da ciò che soffrì l'obbedienza, pur essendo Figlio. E perfezionato, diventò per tutti quelli che gli prestano obbedienza autore di eterna salvezza " (Eb 5, 7-9). Per comprendere correttamente il dolore è, quindi, ineludibile e fondamentale un cambiamento di prospettiva che può essere colta nella profondità del cuore umano rileggendo in senso cristiano una pagina del già citato romanzo autobiografico La notte di E. Weisel (22). Siamo nel campo di concentramento di Buma: << Un giorno che tornavamo dal lavoro vedemmo tre forche drizzate sul piazzale dell'appello: tre corvi neri. Appello. Le SS intorno a noi con le mitragliatrici puntate: la tradizionale cerimonia. Tre condannati incatenati, e fra loro il piccolo Pipel, l'angelo dagli occhi tristi. Le SS sembravano più preoccupate, più inquiete del solito. Impiccare un ragazzo davanti a migliaia di spettatori non era un affare da poco. Il capo del campo lesse il verdetto. Tutti gli occhi erano fissi sul bambino. Era livido, quasi calmo, e si mordeva le labbra. L'ombra della forca lo copriva. Il Lagerkapo si rifiutò questa volta di servire da boia. Tre SS lo sostituirono. I tre condannati salirono insieme sulle loro seggiole. I tre colli vennero introdotti contemporaneamente nei nodi scorsoi. -- Viva la libertà! -- gridarono i due adulti. Il piccolo, lui, taceva. -- Dov'è il buon Dio? Dov'è? -- domandò qualcuno dietro di me. A un cenno del capo del campo le tre seggiole vennero tolte. Silenzio assoluto. All'orizzonte il sole tramontava.....I due adulti non vivevano più. La lingua pendula, ingrossata, bluastra. Ma la terza corda non era immobile: anche se lievemente il bambino viveva ancora. Più di una mezz'ora restò così, a lottare fra la vita e la morte, agonizzando sotto i nostri occhi. E noi dovevamo guardarlo bene in faccia. Era ancora vivo quando gli passai davanti. La lingua era ancora rossa, gli occhi non ancora spenti. Dietro di me udii il solito uomo domandare: -- Dov'è dunque Dio? -- E io sentivo in me una voce che gli rispondeva: -- Dov'è? Eccolo: è appeso lì, a quella forca.... .>> Non è per nulla chiaro quale sia il senso preciso inteso dall'autore: potrebbe essere una radicale messa in questione della linea della fede con la proclamazione della morte di Dio. Ma la lettura cristiana riconosce il volto di Gesù nella persona che soffre. Scrive Giovanni Paolo II nella Salvifici doloris (nn. 26, 13): << Ciascuno si chiede il senso della sofferenza e cerca una risposta a questa domanda....Egli non può non notare che, colui al quale pone la sua domanda, soffre lui stesso e vuole rispondergli dalla croce, dal centro della sua propria sofferenza ....Cristo ci fa entrare nel mistero e ci fa scoprire il " perché " della sofferenza...La risposta è stata data da Dio all'uomo nella croce di Gesù Cristo>> (7). Nella risposta del Dio crocefisso l'uomo trova la forza straordinaria che gli permette di superare con gioia qualunque sofferenza. Le innumerevoli testimonianze rese dai martiri giungono fino ai nostri giorni. Una lettera del presbitero Paolo-Le-Bao-Tinh (ucciso nel 1857 durante la grande persecuzione che infuriò nel XIX secolo in Tonchino, Annam e Cocincina oggi Vietnam) rende in modo mirabile l'esperienza e la grazia del martirio: << Io, Paolo, prigioniero per il nome di Cristo, voglio farvi conoscere le tribolazioni nelle quali quotidianamente sono immerso, perché infiammati dal divino amore, innalziate con me le vostre lodi a Dio: eterna è la sua misericordia (Sal 153,3). Questo carcere è davvero un'immagine dell'inferno eterno: ai crudeli supplizi di ogni genere, come i ceppi, le catene di ferro, le funi, si aggiungono odio, vendette, calunnie, parole oscene, false accuse, cattiverie, giuramenti iniqui, maledizioni e infine angoscia e tristezza. Dio, che liberò i tre giovani dalla fornace ardente, mi è sempre vicino; e ha liberato anche me da queste tribolazioni, trasformandole in dolcezza: eterna è la sua misericordia. In mezzo a questi tormenti, che di solito piegano e spezzano gli altri, per la grazia di Dio son pieno di gioia e letizia, perché non sono solo, ma Cristo è con me. Egli, nostro maestro, sostiene tutto il peso della croce, caricando su di me la minima e ultima parte: egli stesso combattente, non solo spettatore della mia lotta; vincitore e perfezionatore di ogni battaglia...>> (26). 6) Lotta contro il dolore L'impegno che ogni uomo deve prodigare nella lotta contro il dolore e la sofferenza può essere applicato nei modi e nei tempi che ciascuno ritiene più idonei anche in relazione alle caratteristiche contingenti di ogni situazione. In questo paragrafo mi limito a prendere in esame i fattori che possono influenzare la relazione tra medico e soggetto sofferente allo scopo di evidenziarne i lati positivi ed i risvolti negativi. Il rapporto che si instaura tra medico e paziente presenta i caratteri del rapporto inter-personale, ma con caratteristiche del tutto peculiari. Infatti, le forme ed i contenuti di tale relazione dipendono dalle circostanze che li determinano e dal modo di porsi, attivo e/o passivo, delle persone che partecipano all'incontro. L'indifferenza Non è infrequente il fatto che in un pronto soccorso o in una reparto ospedaliero, l'indifferenza del medico e/o degli operatori sanitari si contrappone al panico che un soggetto vive durante una crisi stenocardica o nell'attesa di un importante intervento chirurgico. Tale atteggiamento non può essere descritto con una semplice definizione in quanto l'elemento indifferenza diventa un fattore determinante nel rapporto medico-paziente in relazione all'importanza della componente emozionale che si associa alla malattia. Un medico che non avverte o non tiene in sufficiente considerazione l'intensità del coinvolgimento emozionale, anche se svolge bene i propri doveri sul piano tecnico e professionale, non assolve in modo completo al suo compito terapeutico (anzi può essere causa di ulteriore sofferenza) per il fatto che non libera il paziente dalla preoccupazione della malattia. Un simile atteggiamento è abbastanza diffuso perché molti medici sono convinti che lo stress psicologico indotto dalla malattia o dal ricovero in ospedale siano di valore secondario. Il ruolo dei fattori psicologici nella pratica medica era ben noto fin da prima che nascesse la moderna medicina scientifica.Un individuo che soffre a causa di una malattia fisica deve essere aiutato ad affrontare non solo la malattia ma anche le sofferenze ad essa correlate ed il suo stato di malato. Tali convincimenti hanno determinato la nascita di una nuova disciplina denominata " psicologia medica " che studia il comportamento dell'uomo malato e tutti gli aspetti connessi con la medicina.I problemi indagati sono molti e vanno dalla reazione emotiva di sapersi ammalato al rapporto medico-paziente, dall'effetto suggestivo del farmaco a quello che si deve dire al paziente del suo male, dalla reazione del paziente nei confronti della morte al significato degli esami di laboratorio. Il fattore comune a tutti questi problemi è rappresentato dal fine di migliorare la formazione psicologica del medico e del personale sanitario in genere. Ciò consentirà di comprendere più a fondo il paziente in quanto persona che soffre e di farlo sentire più a suo agio nel difficile ruolo di malato. Si potrebbe supporre che il fattore comunicazione in medicina sia secondario rispetto alla capacità clinica ed all'insieme delle conoscenze che il medico deve possedere. E' stato invece accertato che tale fattore è molto importante al fine di comprendere il soggetto malato e la sua malattia, di ottenere che i consigli dati vengano seguiti e, sopratutto, di mitigare l'ansia del paziente e la sofferenza esistenziale che si sovrappone al dolore fisico. Spesso il rapporto medico-paziente è insoddisfacente per entrambi (oltre il 50% dei pazienti si lamenta di non ricevere sufficienti informazioni da parte dei medici) e che alla base di tale situazione, è proprio la mancanza di una adeguata comunicazione. E' di grande importanza che ogni medico e tutti coloro che operano accanto ad un malato ricordino che la tensione ansiosa, cioé la paura dell'ignoto, si riduce quando il malato viene informato in merito alle sue condizioni e sa cosa i medici intendono fare per curarlo. Tale comportamento può essere considerato l'elemento essenziale e propedeutico alla umanizzazione della medicina, purché reintegri i valori propri della persona nella scala assiologica della bioetica personalista.Numerose ricerche, svolte su ampie casistiche, hanno permesso di dimostrare che l'informazione può migliorare il decorso della malattia, diminuire il bisogno di farmaci, abbreviare la durata del ricovero in ospedale. Tali risultati contraddicono, palesemente e oggettivamente, le argomentazioni della scuola strutturalista e dei maestri del sospetto brevemente riportate nel paragrafo sulle origini della disumanizzazione della medicina. La comunicazione dialogica, infatti, restituisce la dignità dell'io, prende in seria considerazione la componente emotiva (disprezzata da chi fonda la conoscenza solo sui dati della tecnica) del soggetto malato, allarga l'orizzonte di conoscenza e ne migliora le potenzialità sia diagnostiche che terapeutiche. L'atto medico futile Il termine futilità è uno dei più nuovi tra quelli entrati nel lessico della bioetica. Medici, eticisti e membri dei mass media sono continuamente di fronte al problema dei pazienti e dei familiari che insistono per avere trattamenti salvavita che altri giudicano essere futili. Una chiara comprensione della futilità si è rivelata piuttosto elusiva. Molti medici possono non essere capaci di definirla ma quando si presenta sanno ben riconoscerla. Si può far risalire al tempo di Ippocrate la nozione di trattamento inutile cioé futile. I medici erano avvisati in modo chiaro di : " riflutare di trattare i soggetti che sono sopraffatti dalla loro malattia realizzando che in tali casi la medicina è senza potere ". Il dibattito bio-etico sul problema della futilità ha coinvolto principalmente i casi sottoposti a resuscitazione cardio-polmonare e il trattamento dei pazienti in stato vegetativo pernìmanente. Le tecniche di resuscitazione cardio-polmonare sono state sviluppate inizialmente per essere impiegate dopo arresti cardiaci acuti e reversibili, la pratica medica corrente è quella di effettuare la resuscitazione in tutte le situazioni di morte improvvisa, aspettata o inaspettata, a meno che non vi sia un ordine diretto ad impedirla. I protocolli do not resuscitate (DNR) sono stati sviluppati in diversi ospedali anglosassoni per risparmiare ai pazienti trattamenti aggressivi quando la morte imminente è prevista ed inevitabile. Non di meno, malati o familiari qualche volta richiedono la resuscitazione cardio-polmonare anche quando i medici considerano futile tale trattamento. Le richieste non realistiche da parte dei pazienti o dei loro tutori possono essere basate su ragionamenti errati, aspettative non realistiche o fattori psicologici come la negazione della morte o sensi di colpa. In tali circostanze i medici sono obbligati a compiere ogni sforzo per chiarire in modo preciso che cosa il paziente intende ottenere con un trattamento continuato e per correggere gli errori di giudizio. Ritengo che il medico responsabile del trattamento del paziente al momento dell'arresto cardiaco possa decidere un ordine DNR senza il consenso dei familiari o di altre autorità. Più complesso il problema concernente l'interruzione della ventilazione e della terapia intensiva ai soggetti in stato vegetativo permanente. In questi casi, la responsabilità della decisione non dovrebbe ricadere su di un sanitario ma dovrebbe essere condivisa fra i membri di una commissione di bioetica. Un terzo tipo di giudizio sulla futilità è divenuto praticamente incontestato; esso riguarda un numero crescente di interventi che potrebbero prolungare la vita di qualunque morente. Per esempio, la ossigenazione a membrana extra-corporea può sostituire le funzioni cuore-polmoni per parecchie settimane. Ora i medici usano tale intervento quando si aspettano un eventuale recupero di organi o mentre attendono organi per il trapianto. Tuttavia l'intervento potrebbe prolungare la vita di qualunque persona con insufficienza cardio-respiratoria, reversibile o non. I pazienti tenuti così in vita possono rimanere coscienti e capaci di comunicare.Gli operatori sanitari non offrono in genere questa terapia ai pazienti in fase terminale o agonizzanti presumibilmente perché la ritengono futile. I trattamenti che dovrebbero essere considerati futili sono quelli che preservano semplicemente uno stato di incoscienza permanente o che non possono porre fine alla dipendenza dalla terapia intensiva. 7) I doveri del medico e il diritto ad una morte degna Eutanasia ed accanimento terapeutico La compassione che induce alcuni ad acconsentire alla morte di un altro essere umano è provocata per lo più dalla visione delle sofferenze che accompagnano certe malattie allo stato terminale. Il Comitato Etico dell'Istituto Scientifico H San Raffaele ha pubblicato una propria riflesione in proposito (ottobre 1993): << ...Con il termine eutanasia si intende l'azione o l'omissione deliberatamente intesa a provocare la morte di una persona allo scopo di porre fine alle sue sofferenze: si tratta della soppressione di una vita umana ispirata da (pretesa) pietà. La distinzione tra modalità attiva e passiva non ha carattere decisivo laddove tale intenzionalità sia in atto. Con l'espressione accanimento terapeutico si deve intendere la moltiplicazione ostinata degli sforzi terapeutici nelle fasi terminali della vita, spesso attuata tramite un imponente uso di presidi e tecnologie di cura sproporzionati in relazione ai benefici ragionevolmente sperabili. Le prassi di tale genere sono in contrasto con le esigenze fondamentali dell'etica medica in quanto identifica il bene della persona con un successo operativo parziale, assocciando ad un esercizio vitalistico della medicina un atteggiamento paternalistico nei confronti del paziente. ....Di fronte alle tendenze culturali della società contemporanea, si deve riaffermare che la vita non è proprietà accessoria dell'uomo, ma un bene inerente al proprio essere, da amministrare come condizione imprescindibile per attuare i valori e le ragioni che gli permettono di essere pienamente se stesso. La vita perciò precede la libertà e sorprende l'uomo dischiudendogli significati che chiedono il consenso della decisione umana. Inoltre, l'uccisione " pietosa " costituisce un fraintendimento radicale del senso della prossimità, poiché viola la disposizione alla cura dell'altro che costituisce il presupposto stesso della solidarietà umana.....Nella decisione tra le alternative terapeutiche disponibili deve trovare massimo coinvolgimento la soggettività del paziente realizzando, con il consenso di questo, un concerto di intenti con i familiari e le persone vicine. La decisione si ispira alla proporzionalità degli sforzi terapeutici, cioé alle concrete possibilità di incidere positivamente sulla situazione complessiva del paziente e sulla sua qualità della vita. Regola di condotta non sarà mai la ricerca del prolungamento della vita a qualsiasi costo. Deve essere effetuato un bilanciamento di benefici e di svantaggi in termini di indicazioni cliniche, di oneri psicologici e sociali e di valutazioni riferibili alle opzioni valoriali del paziente. Sospendere o non intraprendere terapie sproporzionate è del tutto lecito e si configura anzi come obbligatorio, fermo restando il coinvolgimento della volontà del paziente, laddove tali terapie siano di scarsa o nulla utilità medica e risultino invece onerose per il paziente, eventualmente privandolo della possibilità di attendere ad altri valori e di preparasi coscientemente e responsabilmente all'evento conclusivo della propria esistenza...>> Lotta contro la sofferenza Per rendere possibile una morte umana, bisogna che il dolore sia contenuto entro limiti sopportabili. La resistenza al dolore è una variabile culturale, oltre che individuale; essa dipende dal livello di motivazione, dal significato che si attribuisce al dolore ed all'atteggiamento sociale. Nella società occidentale moderna la corsa al benessere ha creato un clima in cui è resa più ardua l'attribuzione di un senso al dolore; di conseguenza si è abbassata la soglia psicologica di tolleranza verso il dolore. Le sofferenze del malato molto grave sono quelle causate dall'estrema indigenza, dal cancro, dal dolore ischemico dell'ostruzione arteriosa o dalle gravi complicazioni post-chirurgiche o dallo scompenso cardiaco irreversibile. Il dolore del morente è un problema peculiare e complesso che si pone non solo al medico ma all'intera società. L'atteggiamento dei medici e dei familiari di fronte alla sofferenze di questi pazienti era fino a poche anni fa di inelluttabilità e poteva essere spiegato con la ridotta e cattiva qualità della vita che veniva prospettata al malato. Oggi, grazie alla disponibilità di nuove tecniche e di nuovi presidi farmacologici è possibile ottenere un radicale miglioramento della qualità della vita residua nel 90% dei pazienti trattati. Guida ad una terapia del dolore Il problema dell'attenuazione delle sofferenze del malato, in realtà, è molto complesso e non basta per risolverlo una lunga somministrazione di analgesici. La sofferenza umana non è un puro fenomeno fisiologico riconducibile alla sommazione di stimoli algogeni secondo l'ipotesi della credenza strutturalistica: essa è anche nutrita dall'apprensione (di vedere crescere il dolore) e dall'angoscia (di colui che si sente gravemente minacciato nel suo corpo), due sentimenti tipicamente dell'uomo senza una base anatomo- funzionale riconoscibile. Il dolore del malato molto grave viene per questo definito dolore globale, in quanto è il risultato dell'interazione di più fattori quali: 1. l'ansia, dovuta a preoccupazioni per la famiglia e ad inquietudine spirituale, alla paura dell'ospedale, del ricovero e della morte, alla perdita della dignità e del controllo del proprio corpo, ai problemi finanziari, all'incertezza per il futuro; 2. la depressione, dovuta al fatto di non poter più svolgere il proprio ruolo sociale e familiare ed aggravata dalla perdita di prestigio e di guadagno, dalla stanchezza cronica, dall'insonnia e dal senso di abbandono e dalle alterazioni dell'aspetto; 3. l'ira, dovuta all'impossibilità di svolgere il proprio lavoro, al fallimento della terapia, alle difficoltà burocratiche, alla mancanza di visite da parte di amici, ai ritardi nella diagnosi, alla irreperibilità dei medici, alla irritabilità naturale; 4. la sorgente somatica, dà origine al dolore somatico vero e proprio per l'azione della malattia causale, delle patologie associate, dei sintomi di debolezza, degli effetti collaterali delle terapie. Al fine di alleviare la sofferenza dei malati inguaribili, intesa come la risultante del dolore fisico e del dolore psichico è necessario che medico e familiari riconoscano l'intervento dei fattori sopra elencati nella genesi del dolore globale. Questi fattori incideranno e si evidenzieranno in modo diverso da malato a malato. Oltre alla scelta dei trattamenti anti-dolorifici più idonei (aspirina e FANS, morfina o succedanei, interventi chirurgici, irradiazioni, chemioterapia, ecc.) è fondamentale un approccio umanitario che faccia sentire, a colui che soffre, l'amore di chi gli sta vicino. Ciò implica una relazione personale con il malato, anche se ciò può essere un'esperienza angosciante. Relazione difficile per tali caratteristiche, alla quale il medico non raramente si sottrae, mascherando l'indisponibilità (tattasi di una fuga spesso inconscia) con gli impegni professionali.Lo si può considerare un errore medico o un comportamento inadeguato? Credo che debba essere considerato un vero errore del medico, con caratteristiche peculiari che lo rendono differente da altri tipi di errori medici. Infatti, presenta una valenza etica predominante su quella scientifica e può comportare solo indirettamente implicazioni diagnostiche e terapeutiche improprie o nocive per il malato, in genere mascherate dalla gravità della malattia causale. La virtù che più di ogni altra aiuta ad evitare tale tipo di errore è l'empatia: una disposizione abituale con la quale il medico e gli altri operatori sanitari si accostano, partecipano, comprendono, radicalmente, la sofferenza dell'altro ed individuano i diversi fattori che concorrono alla genesi del dolore globale, ma, nello stesso tempo, essi non si lasciano coinvolgere emotivamente in modo da conservare l'obiettività necessaria al fine di una corretta esecuzione dell'arte medica. Come si può evitare l'errore derivante dalla dis-empatia? Ogni medico dovrebbe: · riflettere maggiormente sui propri difetti; · allargare ed approfondire i propri orizzonti spirituali; · riconoscere in chiunque si rivolga a lui, una persona di egual valore; · esercitarsi ad accrescere le altre virtù: benevolenza, fedeltà, fiducia, compassione, onestà intellettuale, competenza, prudenza. Alcuni principi generali aiutano a trovare una corretta impostazione terapeutica: 1. il dolore terminale è un tipico dolore malattia, infatti il malato è ormai malato solo di dolore a tal punto che ogni altra insufficienza funzionale può passare in secondo piano; 2. il dolore va quantificato anche in relazione alle attività della vita quotidiana del paziente, riconoscendo il grado di autonomia motoria e funzionale, le turbe dell'alimentazione, le ore di sonno, i disturbi legati al decubito o alla posizione eretta, ecc.; 3. gli stimoli algogeni supplementari evitabili devono essere tutti eliminati perché anche il semplice dolore causato da una iniezione intramuscolare, nel paziente molto sofferente, risulta essere ingigantito; 4. l'analgesia deve essere efficace per tutte le 24 ore perché dopo aver conosciuto l'efficacia dei sedatvi, la recidiva del dolore viene sempre vissuta molto male. Per comprendere il valore morale di questi interventi è necessario ribadire la distinzione tra mezzi proporzionati (ordinari) e mezzi sproporzionati (straordinari), tema questo sul qaule insistette a varie riprese Pio XII, rivolgendosi ai partecipanti all'XI Congresso della Società di Anastesiologia (24-2-1957). Alla formulazione di tale distinzione concorrono una serie di fattori, la valutazione dei quali non è sempre agevole: - la presenza o meno di una speranza fondata sul recupero della salute, - la capacità di sopportazione, - la potenza comunicativa del morente,- infine l'entità delle risorse disponibili.L'applicazione " indiscriminata " di tutti i mezzi tecnici a disposizione (cosidetto accanimento terapeutico) potrebbe risultare disumana e contro producente rispetto al genuino significato della tutela sensata della vita. Per quanto riguarda il trattamento del dolore, i punti essenziali dell'insegnamento morale comprendono:- liceità ma non obbligatorietà del ricorso ai mezzi atti a lenire il dolore;- liceità del ricorso ad analgesici che portano anche alla perdita di coscienza, purché questo mezzo sia giustificato da intento terapeutico;- accettazione di trattamenti antalgici che hanno come effetto secondario quello di abbreviare la vita purché motivi veramente gravi lo giustifichino (Pio XII). Si presuppone così valido il principio del duplice effetto: la somministrazione dei farmaci analgesici allo scopo di attenuare il dolore rischia di avere come effetto collaterale un'abbreviazione della vita. La moralità dell'atto di somministrare l'analgesico viene salvata dalla ragione proporzionata che risiede nell'intento di umanizzare la fase terminale della vita.Lo stesso discorso vale per l'omissione di ulteriori sforzi terapeutici qualora, in seguito ad una prognosi infausta e ben fondata, i disagi dalla terapia superino con chiara evidenza i suoi possibili benefici. L'applicazione di tale principio assume particolare importanza nelle unità di cura intensiva coronarica, post-chirurgica o rianimatoria, dove si può verificare l'arresto cardio-respiratorio in pazienti affetti da una cardiopatia in scompenso irreversibile o da estese lesioni cerebrali o da grave insufficienza dei parenchimi renale, epatico, polmonare. Abitualmente, il personale sanitario interviene anche in questi casi con la tecnica della rianimazione cardio-respiratoria, che viene protratta anche per lunghi periodi di tempo fino a quando il medico non constata il decesso. Tali inteventi rianimatori consumano molte energie umane e mezzi materiali costosi e non solo sono inutili, ma sottraggono l'assistenza necessaria ad altri malati. Al fine di ridurre gli inconvenienti, talvolta anche gravi, dell'atto medico futile, che contribuiscono a disumanizzare la morte, è opportuno che la direzione sanitaria redagga, con la consulenza di una commissione di bioetica, i protocolli DNR (do not resuscitate) con indicate le situazioni nelle quali è fatto divieto agli operatori sanitari di eseguire la rianimazione cardio-polmonare. Neppure la coltivazione malsana del dolore è giustificata, nella formulazione di Pio XII: " il paziente desideroso di evitare o di calmare il dolore può senza inquietudine di coscienza avvalersi dei mezzi trovati dalla scienza ". Dal punto di vista pratico, vanno tenute presenti le chiare indicazioni contenute nella dichiarazione della S. Congregazione per la dottrina della fede: <<....non deve meravigliare se alcuni cristiani desiderano moderare l'uso degli analgesici per accettare volontariamente almeno una parte delle loro sofferenze ed associarsi in maniera cosciente alla sofferenze di Cristo crocefisso (Matteo 27.34). Non sarebbe prudente imporre come norma generale un determinato comportamento eroico, al contrario, la prudenza umana e cristiana suggerisce per la maggior parte degli ammalati l'uso dei medicinali che siano atti a lenire o a sopprimere il dolore, anche se ne possono derivare come effetti secondari torpore o minore lucidità. Quanto a coloro che non sono in grado di esprimersi si potrà ragionevolmente presumere che desiderino assumere tali calmanti e quindi si potrà somministrarli loro secondo i consigli del medico >> (Eutanasia 5.5.1980). Doveri del medico verso il morente Il medico ha un triplice dovere: * Prima di tutto egli funge da garante della vita; ciò esclude oltre all'uccisione diretta, qualsiasi misura tendente intenzionalmente ad abbreviare la vita. ° La tutela della vita deve essere controbilanciata dagli interventi per l'attenuazione del dolore anche se ciò comporta come effetto collaterale un'abbreviazione sia pure minima della vita stessa. " Infine per realizzare l'umanizzazione più completa della fase terminale, il medico deve assicurare un rapporto di comunicazione il più ampio possibile tra il morente e il suo ambiente. In tale compito si colloca il diritto del morente di accostarsi al trapasso in modo consapevole, per quanto le circostanze di sopportabilità lo consentono. Anche se vengono sospesi gli sforzi terapeutici è necessario continuare la cura normale eseguita ne modo migliore possibile. Si chiede un massimo impegno umano affinché la fase terminale rimanga sopportabile: il non opporsi ulteriormente al morire non implica una rinuncia all'obbligo dell'assistenza integrale. Nella relazione con il morente il comportamento dei medici e dei familiari non è univoco: - i più tendono a nascondergli la gravità della malattia, la prognosi infausta e la realtà della fine imminente; - altri sono propensi a dare un'informazione esplicita al paziente. Il personale sanitario si adegua in modo caratteristico al primo comportamento, in quanto si cerca di evitare il confronto diretto con la realtà sanitaria e spirituale del morente, si riduce al minimo il dialogo con il malato e si crede di adempiere al proprio dovere attuando la prescrizione medica. Nel medico si può formare un senso di colpa come se la morte del suo paziente rappresentasse una sconfitta ed una diminuzione della sua professionalità. Nel secondo comportamento, invece, si riconoscono quanti considerano il bene del malato in una prospettiva più ampia del solo prolungamento della vita fisica. Non è infrequente che un parente faccia precedere la visita di consulenza con l'esplicita richiesta di tenere celato al malato il responso medico nei suoi contenuti negativi. La richiesta è motivata dalla preoccupazione di evitare ogni notizia che generi o accresca l'agitazione e la paura del malato. Anche questo è un momento importante per la costruzione del migliore rapporto medico-paziente. Nei colloqui con i parenti il medico deve usare la sua capacità di persuasione affinché l'ansia, il nervosismo, la paura, l'incombenza di chi assiste non si traducano in comportamenti erronei che provocano il deterioramento di ogni relazione del morente con il suo ambiente. La verità e il processo psicologico del morire Numerose ricerche condotte da sociologi e psicologi hanno dimostrato gli effetti negativi del silenzio e della dissimulazione sistematica nei confronti dei malati che sono ormai giunti al termine della vita. Per superare il distacco negativo del silenzio, le scienze del comportamento hanno elaborato programmi di formazione del personale sanitario sulla base delle conoscenze che si vanno acquisendo intorno al processo psicologico del morire, al fine di assicurare un'assistenza totale al malato, anche quando non sussistono speranze di vita. Sia l'etica filosofica, richiamandosi ai principi del rispetto reciproco e dell'autonomia delle persone, sia l'etica teologica cristiana, ritenedolo fondamento dell'assistenza spirituale, optano per la consapevolezza e la comunicazione della verità.La visione antropologica della teologia morale riconosce al morente il diritto di conoscere la verità sul proprio stato nella misura in cui voglia effettivamente conoscerlo. Il problema fondamentale quando la malattia prende fatalmente la via della morte, sta nella verità da dire al morente. Al riguardo, dire la verità non vuol dire fare delle dichiarazioni prive di tatto ed intempestive sullo stato del malato e non consiste neppure nella diagnosi e nella prognosi circa il momento della morte. Né il problema della verità al malato grave equivale a quello di un atteggiamento freddo e disumano capace di una brutale comunicazione " che non c'è più nulla da fare ". La verità umana può richiedere la gradualità ed il rispetto dell'altro ed emerge solo all'interno di un dialogo fondato sull'amore. Colui che assiste il morente deve avere la capacità di stabilire con lui una relazione tale che questi sia in grado di chiedere informazioni sulle sue condizioni e di trarne le conseguenze. Prof. Paolo Rossi Viale Verdi, 18- Novara BIBLIOGRAFIA 1) Weizsacker V. von: Filosofia della medicina,Guerrini,Milano,1990. 2) Barret W: La morte dell'anima da Cartesio al computer,Laterza, Bari,1987, pp.131-143. 3) Levi-Strauss C: L'uomo nudo, Il Saggiatore, Milano,1974, p.649. 4) Foucault M: Nascita della clinica (1963), Einaudi, Torino. 5)Styron W : L'oscurità trasparente (in "Vanity Fair", dicembre 1989), trad.it. R Venturi, Leonardo Editore, Milano, 1990. 6) Rossi P : Verità e libertà nella professione medica, L'informazione cardiologica 1994; 4/5: 23-27. 7)Giovanni Paolo II : Lettera Enciclica "Veritatis Splendor"(6.8.1993), in Aas 1993, 85: 1209. 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