Filosofia della Medicina - Agosto 2005 a cura di Paolo Rossi ARCHIVIO Accanimento Terapeutico ed Eutanasia Dilemmi etici I due argomenti non sono necessariamente concatenati anche se certe forme di pensiero cercano di presentarle come una a giustificazione dell’altra, per evitare la prima è meglio ricorrere alla seconda. Premessa filosofica Due forme di uso della ragione: • Una, la più diffusa, è autoreferenziale, (fa riferimento solo a se stessa), per cui ogni ragione ha la sua verità. Questo tipo di ragione sostiene che tutte le culture hanno lo stesso valore e dignità etica con valori non confrontabili tra di loro e predica un relativismo culturale e morale pervasivo che avvelena l’occidente. Nel suo orgoglio illuminista la ragione autoreferenziale si considera autosufficiente, sia che si orienti verso l’idealismo astratto, o verso il positivismo scientifico e/o utilitarista, o verso quello marxista, o verso l’esistenzialismo nichilista, e si rifiuta sistematicamente di accettare una verità uguale per tutti gli uomini. • L’altra è creaturale. La ragione cioè riconosce i propri limiti, ricerca la verità nelle diverse sfere del sapere oltre a quella della scienza, costituisce la premessa razionale della fede (evitando un fideismo sterile e cieco), perché è conscia del fatto che con le sole sue forze non potrà mai giungere alla verità tutta intera. Sulla relazione tra ragione e fede, così Giovanni Paolo II apre l’enciclica “Fides et ratio” del 14 settembre 1998: « La fede e la ragione sono come le due ali con le quali lo spirito umano s’innalza verso la contemplazione della verità. È Dio ad aver posto nel cuore dell’uomo il desiderio di conoscere la verità e, in definitiva, di conoscere Lui perché, conoscendolo e amandolo, possa giungere anche alla piena verità su se stesso.» Da questi modi di essere derivano le scelte morali della ragion pratica che si riassumono essenzialmente in due forme di etica: 1) l’etica dei principi del pensiero relativista; 2) l’etica fondata sui valori della persona, espressi dalla legge naturale (intesa come partecipazione della legge eterna nella creatura razionale), legge rinvenibile nell’intimo della coscienza mediante l'uso indipendente ma sincero della ragione. • Nell’etica dei principi: il principio di “autonomia” o libertà di scelta della persona adulta è posto come basilare degli altri principi di beneficialità e di giustizia, di conseguenza ciò che desidero per me è un diritto da realizzare a qualunque costo; i principi di beneficialità e giustizia sono quindi attuati secondo criteri utilitaristici. • Nell’etica personalista, i principi sono fondati sulla dignità della persona: “il valore della vita fisica, la inviolabilità della vita umana è un precetto morale fondamentale per la persona stessa, in quanto il corpo è il fondamento nel quale e con il quale la persona si esprime e si realizza”. Ogni essere umano è persona perché dotato di una natura razionale dal concepimento al suo termine naturale. La natura razionale dell’essere umano è quella che stabilisce la dignità assoluta della persona che non può essere scambiata con nessun altro valore perché come essere razionale è la creatura che si trova all’apice della creazione. Definizioni L’accanimento terapeutico, è un insieme di cure straordinarie o sproporzionate che vengono messe in atto nel tentativo di prolungare la vita di un malato terminale. Rientrano in questa definizione le cure inutili o inefficaci, la penosità o gravosità della situazione del malato, l’eccezionalità degli interventi o mezzi terapeutici. In questi tre criteri oggettivi si comprendono: 1) il giudizio tecnico-medico, 2) lo stato psicologico, la situazione famigliare e l’orientamento spirituale del malato, 3) la posizione di fronte alla morte. Eutanasia, (êu “bene” e th?natos “morte”) o morte indolore, è un eufemismo paradossale. L’eutanasia, in senso vero e proprio, è intesa secondo il Magistero della Chiesa Cattolica come un’azione o omissione che di natura sua e nelle intenzioni procura la morte, allo scopo di eliminare ogni dolore. La morte non può mai essere dolce, bensì la sua ineluttabilità genera l’angoscia primordiale nell’uomo che guarda al mistero che la circonda. Tale angoscia esistenziale viene mascherata rimuovendo il concetto della morte. Nella società occidentale la morte è diventata inominabile, ciò di cui non si deve parlare per preservare la ricerca della felicità umana. L’occultamento della morte dall’orizzonte individuale ha portato a due conseguenze: 1) a relegarla in una corsia di ospedale per le persone debilitate, 2) a perseguire il mito scientista di “morte naturale”, il cui limite è spostato dal progresso scientifico fino al termine sereno e consapevole della eutanasia. In diversi Paesi occidentali, sulla eutanasia è stato attuato un subdolo percorso legislativo che come primo passo permette la tolleranza dell’atto una volta riconosciuto, nel successivo applica la sua depenalizzazione, per giungere alla legalizzazione vera e propria, e nelle prassi più estese, anche nei bambini. La legalizzazione dell’eutanasia è già attuale nell’Oregon, in Olanda, Belgio, e Nord Ovest dell’Australia e si sta estendendo in altri Paesi come la Spagna. Tecniche eutanasiche I modi di anticipare la morte sono numerosi e dipendenti dalle circostanze cliniche, culturali e legali, propri di ogni Paese. La morte anticipata può essere causata: 1) con la somministrazione di narcotici, 2) con la interruzione della ventilazione assistita in soggetto con cuore battente (il classico “stacco della spina”), 3) con il digiuno e la sete (suicidio assistito) a soggetto autonomo o la interruzione dell’alimentazione artificiale in soggetto dipendente (caso Terry Schiavo). In Italia chi pratica l’eutanasia attiva è accusato di omicidio e sembrerebbe diffusa quella clandestina. Ma credo che sia una interpretazione errata e strumentale, fatta ad arte da parte dei membri della Exit, una associazione torinese che dal 1986 reclama la legalizzazione della eutanasia. L’equivoco sta nel considerare un procedimento eutanasico le cure palliative destinate a rendere più sopportabile la sofferenza nella fase finale della malattia. Già nel 1957 Pio XII aveva affermato che è lecito sopprimere il dolore con la somministrazione di narcotici, pur con la conseguenza di limitare la coscienza e di abbreviare la vita, «se non esistono altri mezzi e se, nelle date circostanze, ciò non impedisce l’adempimento di altri doveri religiosi e morali». In questi casi la morte non è voluta né ricercata. Anche la rinuncia a mezzi straordinari o sproporzionati non equivale al suicidio o alla eutanasia; esprime piuttosto l’accettazione umana di fronte alla morte (EV n. 65). In ogni circostanza rimane sempre doveroso continuare fino al termine naturale, il supporto vitale con l’alimentazione, la somministrazione di liquidi, e la igiene del corpo, tutte misure che rendono il morire più dignitoso e meno sofferto . Giudizio etico sulla eutanasia Il principio morale fondamentale è che a nessuno è data la facoltà di togliere la vita o distruggere parti dell’organismo. La difesa della vita fonda la sua validità nella legge morale naturale prima ancora che nel diritto positivo. Ciascuno scopre nel proprio intimo in virtù della sua natura razionale il “principio fondamentale” che è la dignità della vita della persona cui poi tutti gli altri principi sono orientati (GS, 16). Da tale principio deriva la condanna dell’eutanasia in ogni sua forma. Il comandamento «non uccidere» ha valore assoluto quando si riferisce alla persona innocente. (EV n.57). «In conformità con il Magistero dei miei Predecessori (Pio XII, 1957; Paolo VI, 1971; GS, 27) in comunione con i Vescovi della Chiesa Cattolica, confermo che l’eutanasia è una grave violazione della legge di Dio, in quanto uccisione deliberata moralmente inaccettabile di una persona umana. Tale dottrina è fondata sulla legge naturale e sulla Parola di Dio scritta e trasmessa dal Magistero. Una tale pratica comporta, a seconda delle circostanze, la malizia propria del suicidio o dell’omicidio» (Giovanni Paolo II, EV, n. 65). L’eutanasia da alcuni è richiesta, in altri o è proposta, o è imposta, o è praticata senza alcun consenso anche in forma clandestina Innanzitutto si deve fare attenzione alla mistificazione del linguaggio che propone sotto falso nome una politica di morte. Gli argomenti che vengono portati a sostegno sono: • la salvaguardia della salute sociale, • il costo dell’assistenza e la limitazione delle disponibilità sanitarie, • il senso di pietà per il paziente terminale. L’ultimo argomento è molto diffuso ed è una falsa pietà per una persona molto malata, in genere abbandonata in un letto di ospedale. Questa falsa pietà si nasconde invocando l’obbligo morale di controllare il dolore con la proposta di una “dolce” morte e vuole invece mascherare il disagio personale di chi assiste il morente. La impalcatura filosofica questi argomenti è quella sopraindicata della ragione autoreferenziale, utilitarista con il conseguente relativismo intellettuale ed etico. I cittadini che possono essere coinvolti con diversi approcci in un intervento eutanasico appartengono a molte categorie sociali. La loro individuazione è importante perché dimostra la estensione e la gravità del problema. La eutanasia è richiesta da: 1) Malati molto sofferenti che richiedono di anticipare la morte perché angosciati dalla solitudine e dal senso di abbandono e vivono il cosìdetto “dolore globale”. Eventuali richieste di morte da parte di persone gravemente sofferenti - come dimostrano le inchieste fatte fra i pazienti e le testimonianze di clinici vicini alla situazioni dei morenti – quasi sempre costituiscono la traduzione estrema di un'accorata richiesta del paziente per ricevere più attenzione e vicinanza umana, oltre alle cure appropriate, entrambi elementi che talvolta vengono a mancare negli ospedali di oggi. Risulta quanto mai vera la considerazione già proposta dalla Carta degli Operatori sanitari: "l'ammalato che si sente circondato da presenza amorevole umana e cristiana, non cade nella depressione e nell'angoscia di chi invece si sente abbandonato al suo destino di sofferenza e di morte e chiede di farla finita con la vita. E per questo che l'eutanasia è una sconfitta di chi la teorizza, la decide e la pratica" (n. 149). Il sollievo dal dolore e dalla sofferenza, la dignità del morire rappresentano esigenze fondamentali che devono essere salvaguardate a priori come diritti inalienabili della persona. Ciò è espresso nella carta dei diritti del malato cronico. CARTA DEI DIRITTI DEL MALATO CRONICO IN EVOLUZIONE DI MALATTIA Ho il diritto di: 1. essere considerato come persona e con la mia dignità riconosciuta fino al termine naturale della vita; 2. essere sollevato dal dolore fisico e da altri tipi di sofferenza; 3. ricevere risposte veritiere alle mie domande; 4. attendermi tutte le necessarie cure mediche ed infermieristiche, anche quando la finalità sia solo quella del conforto; 5. ricevere interventi proporzionati alla mia situazione clinica, senza accanimento e senza abbandono terapeutico; 6. essere preso in cura da persone competenti, sensibili e affettuose, disponibili a comprendere tutti i miei bisogni, aiutandomi sino alla fine; 7. partecipare alle decisioni che riguardano l'assistenza alla mia persona dopo aver ricevuto tutte le informazioni e le spiegazioni che richiedo; 8. riflettere e approfondire le mie esperienze spirituali e religiose, anche con l'aiuto di chi mi circonda; 9. conservare sempre la speranza ed essere curato da chi possa dare un senso di speranza; 10. esprimere apertamente i miei sentimenti e le mie emozioni per l'avvicinarsi della morte; 11. avere aiuto per i miei familiari affinché possano affrontare ed accettare la mia morte; 12. non essere lasciato solo e di morire in pace, con dignità, secondo i principi della mia religione, nel luogo a me familiare. 2) Individui adulti che firmano una carta di autodeterminazione quando ancora sono in buona salute. Le volontà anticipate nella carta di autodeterminazione (vedi news letter n. 8) costituiscono un esempio di falso impiego della libertà in quanto non possono corrispondere ai veri interessi sulla buona salute della persona né a quelli che saranno i veri desideri della persona nel momento in cui si troverà gravemente malata o potrebbe essere nella impossibilità di esprimersi in qualche modo. Ecco casi clinici: nella sclerosi laterale amiotrofica arriva un momento in cui subentra la paralisi della muscolatura respiratoria. A quel punto il paziente cessa di vivere per asfissia, a meno che non sia sottoposta a tracheotomia. Un malato così, un ragazzo si era raccomandato di non fargli nulla, di lasciarlo andare. Però lo ha detto mentre respirava bene. Quando è subentrata la crisi finale, sentendosi morire soffocato ha chiesto con l’ultimo filo di voce:”Fatemi la tracheotomia!” Se fra uno, cinque o dieci anni si trovasse la cura per la sclerosi? In passato chi avrebbe dato qualche chance a un malato di AIDS? Poi è sopraggiunta la triterapia che consente ai portatori del virus Hiv di vivere con dignità. Così i parkinsoniani grazie al levodopa. La domanda cruciale nella carta di autodeterminazione riguarda “i provvedimenti di sostegno vitale, quelle misure urgenti senza le quali il processo della malattia porta in tempi brevi alla morte”. Le misure urgenti elencate nel questionario comprendono la rianimazione cardio-polmonare in caso di arresto cardiaco, la ventilazione assistita, la dialisi (rene artificiale), la chirurgia d'urgenza, le trasfusioni di sangue, le terapie antibiotiche e l'alimentazione artificiale. E la domanda posta sugli “gli interventi urgenti” richiede la seguente risposta, che: «siano o non siano iniziati e continuati se il loro risultato fosse il prolungamento del mio morire». Questa domanda appare assurda dal punto di vista medico, ed è anche molto rischiosa perché significa che si sceglie di essere uccisi in situazioni di emergenza che la medicina ha molte buone probabilità di risolvere garantendo altri anni con una buona qualità di vita.   La eutanasia è imposta da: 1) Malati in una fase terminale che può durare anche molto tempo. Sulla richiesta di medici o familiari, il giudice ordina che vengano interrotti i mezzi di supporto vitale. La interruzione dell’alimentazione artificiale risulta essere una crudeltà perversa e inutile che aumenta la sofferenza degli ultimi giorni di vita. L’errore morale è compiuto da tutti coloro che in un modo o nell’altro pretendono di decidere della vita degli altri.   2) Malati con alterato lo stato di coscienza. Lo spettro delle alterazioni dello stato di coscienza è molto complesso dal punto di vista clinico, terapeutico e prognostico. Ogni malato trascina con se una storia, una famiglia e un ambiente propri e solleva problemi morali specifici, spesso molto difficili, che dovrebbero essere analizzati caso per caso. Una riflessione etica più generica può essere applicata alle tre categorie di malati come vengono attualmente etichettati dai medici. • Il COMA: è uno stato di assenza della coscienza, dovuto a un danno di varia natura (traumatico, ischemico o emorragico) subìto dalla corteccia cerebrale, che rende il paziente totalmente incapace di relazioni con l'ambiente. Se ne valuta la profondità a seconda della sede della lesione. Può evolvere in piena ripresa, stato vegetativo o morte Riflessione etica. L’assenza di coscienza di per sé non può sollevare problemi di scelta morale perché ogni decisione è subordinata alla evoluzione e alla valutazione diagnostica. • LO STATO VEGETATIVO: è successivo al precedente, ma caratterizzato dall'apertura degli occhi (per l'attivazione della sostanza reticolare che dà vigilanza), che sono il segnale di una alternanza di sonno e veglia. Sono presenti respiro e battito cardiaco spontanei, controllati dal tronco encefalico. La prognosi è indefinita ma con possibilità di risveglio anche dopo molti mesi e anni. Riflessione etica. Il termine vegetativo non si adegua affatto alla condizione umana di questi pazienti, usciti dal coma. Non sono affatto ravanelli o “morti viventi” come li definì il ministro Umberto Veronesi, ma persone umane che conservano un legame con l’ambiente e le persone che le accudiscono. Sono malati che si trovano in una situazione di vigilanza, ma che non denotano coscienza di sé e neppure dell’ambiente che li circonda e devono essere accuditi in tutte le funzioni, eppure quando si risvegliano (12 su 69, nel centro Don Orione di Bergamo) ricordano i racconti loro fatti durante lo stato vegetativo o certe sofferenze di altri momenti come durante il bagno. Mentre si trovano in stato vegetativo, sussultano di paura se avvertono urla o un forte rumore. Quando uno di questi pazienti riceve la visita di un parente cambia atteggiamento, come hanno documentato le immagini degli occhi (non certo inespressivi) ed i sorrisi (non certo casuali o spastici) di Terri Schiavo alle carezze della mamma. Primo dilemma morale. Il caso di Terri apre un varco senza precedenti nell’etica e nel diritto occidentale perché per la prima volta equipara l’alimentazione all’accanimento terapeutico. Un essere umano innocente e indifeso è stato condannato a morire di fame e di sete con una sentenza iniqua e crudele nella quale per la prima volta in occidente l’alimentazione è stata considerata un atto medico e, quindi, il suo proseguimento su un paziente (definito erroneamente) in coma è stato equiparato a un atto di accanimento terapeutico. La vita di Terri non era legata ad una macchina che le faceva battere il cuore o la faceva respirare per cui staccando la spina lei sarebbe morta; questo è l’ambito dell’accanimento terapeutico. Ma era nutrita con la Peg, (gastrostomia endoscopica percutanea). Si è invece deciso di farla morire di fame e di sete con un procedimento di eutanasia che ha causato 15 giorni di forti tormenti (descritti nella cartella clinica). Secondo dilemma morale. La sentenza del giudice che ha condannato Terri dimostra la esistenza di un connubio perverso tra giusnaturalismo illuministico e relativismo morale per cui il concetto di legalità non è più un valore fondato su una esigenza morale che assicuri un giusto ordine normativo; la legalità che interessa al giurista non possiede e non deve avere alcun riferimento etico. Terzo dilemma morale. Scandaloso il silenzio della classe medica italiana sulla donna americana lasciata morire di fame e di sete; ciò non meraviglia perché la maggior parte della categoria è troppo sbilanciata sulle cure anziché sul “prendersi cura” che vuol dire occuparsi della persona malata oltre che della malattia. Nessuna meraviglia, visto che quando era ministro Umberto Veronesi la commissione Oleari, presieduta da un dirigente della Sanità, si era pronunciata a favore della sospensione dell’alimentazione e dell’idratazione ai pazienti in stato vegetativo. Qui è in discussione l’idea stessa di uomo. Se si stabilisce che un essere vivente è persona solo quando esercita determinate funzioni, nel momento in cui le perde diventa lecito fargli qualunque cosa. Si vorrebbe far derivare il valore dell’uomo dalle sue prestazioni fisiologiche, concetto assolutamente non accettabile, perché aprirebbe la strada alla soppressione dei malati di mente, dei down, degli handicappati, degli anziani inabili. Lo stato di persona non è determinato da una funzione bensì da una origine. E questa origine è Dio per coloro che credono, è la specie uomo per tutti. LA MORTE CEREBRALE definisce la totale assenza di ogni attività cerebrale, segnalata sia dall'encefalogramma piatto, sia dall'assenza di respiro e battito cardiaco autonomi, per i quali è indispensabile l'ausilio di macchine. La ripresa del soggetto non è più possibile. Riflessione etica. Le condizioni necessarie perché sussista la morte cerebrale vengono valutate in base a criteri neurologici molto rigorosi. Sono condizioni che debbono risultare assolutamente certe. Non può essere ammesso alcun rischio di errore. Perciò sia la scienza sia il diritto sia i comitati etici hanno ritenuto opportuno fissare un adeguato periodo di osservazione. Questo va da un minimo di sei ore per gli adulti a un massimo di 24 ore per i bambini di età inferiore a un anno. Alla fine del periodo di osservazione, una commissione (composta da tre specialisti: anestesista-rianimatore, neurologo esperto in elettroencefalografia e medico legale), se l'encefalo del paziente ha subìto lesioni complete e irreversibili, dichiara la morte. Tutte le grandi società scientifiche e le commissioni mediche riconoscono questi criteri, sia pure con piccole differenze tra Paese e Paese. Si considera giusto rispettare un adeguato periodo di osservazione, anche se l'avvenuta morte dell'encefalo potrebbe essere accertata in tempi molto più brevi, utilizzando indagini strumentali. Primo dilemma morale. Con la morte cerebrale irreversibile, dell’individuo umano è rimasto un organismo con organi ancora funzionanti se con l’ausilio delle macchine è mantenuta la circolazione sanguigna e la respirazione. Quel individuo non possiede più la dignità della persona perché è venuta meno la unità corporea psichica e spirituale specifica del soggetto umano. Quindi da un concetto biologico (morte cerebrale) si salta alla nozione filosofica di persona. Questo salto possiede una grande rilevanza morale nell’etica del dono di organi per trapianti.     Secondo dilemma morale. Il professor Ernesto Galli della Loggia ha sostenuto, sul "Corriere della Sera" del 23 gennaio, che la Chiesa Cattolica si contraddice perché difende la vita nascente ma non la vita morente, permettendo il prelievo degli organi da donatori a cuore battente. Ebbene, forse è il caso di richiamare un dato di fatto, ossia che il donatore di organi, pur avendo ancora il cuore battente, non è un morente, ma un morto. Galli della Loggia dice che la più elementare naturalità suggerisce che la morte corrisponda alla cessazione del battito cardiaco e del respiro e che tale nozione è da sempre invalsa nelle culture di matrice classica e cristiana (ma non solo). Si può controbattere che la nozione di battito cardiaco esiste soltanto dal 1627, quando William Harvey scoprì la circolazione del sangue. Quindi la definizione di morte non è univoca ma può cambiare con l'evoluzione della scienza. Oggi è possibile mantenere le funzioni vitali in un organismo anche quando sono cessati il respiro e il battito cardiaco spontanei. Ciononostante, la persona è morta pur se i suoi organi sono ancora vitali. È il concetto di morte cerebrale, introdotto durante l'Assemblea mondiale dei medici a Sidney nel 1968. Terzo dilemma morale. I gravi disabili mentali (da malattie degenerative del sistema nervoso) e i soggetti in stato vegetativo non possono mai essere equiparati alla morte cerebrale. Questi malati sono persone, vive. Comunicano con chi si prende cura di loro, benché certo con codici diversi da quelli dei sani. Percepiscono il dolore, infatti a un massaggio troppo brusco reagiscono con smorfie di sofferenza. Per noi, in quel caso, la vita è presente. Prof. Paolo Rossi Via Verdi, 18 28100 Novara paolorossi_125@fastwebnet.it