Filosofia della Medicina 1997 - numero 19 EMPATIA Il termine, derivato dal greco en 'dentro' - pathos 'passione viva commozione affetto sentimento' - paschein 'soffrire' - fu coniato da T. Lipps (1851-1914) per indicare il fe-nomeno psicologico per il quale il soggetto tende a proiettare se stesso nella struttura osservata. Ciò comporta un processo di identificazione del soggetto empatico con un altro essere, vivente o no, in una sorta di comunione affettiva. Molti studi sui compor-tamenti umani si fondano oggi sulla valutazione dei rapporti di empatia fra i compo-nenti, ma il fenomeno, descritto da tale termine, acquista accezioni diverse in relazio-ne ai campi di applicazione. Questa concezione ha conseguenze importanti nel campo dell'estetica, se si ammette che l'identificazione dell'individuo nel materiale dell'arte determini molti aspetti estetici di esso e il modo della fruizione contemplativa. Una colonna, per es., non deve avere un capitello troppo grande perché l'osservatore, identificandosi con la colonna, si sentirebbe oppresso dal peso sovrastante. Nella pubblicità e nella critica d'arte, l'empatia rappresenta la capacità di coinvolgere emotivamente il pubblico in modo tale che il fruitore sia portato ad immedesimarsi nel messaggio stesso. Anche nello stesso ambito della psicologia, il termine empatia viene impiegato con accezioni dissimili - può essere inteso come la capacità di porsi nella situazione di un'altra persona, con nessuna o scarsa partecipazione emotiva, diverso quindi dalla simpatia, - può essere definito come un processo psichico consistente nell'assorbimento diretto dello stato emozionale di un'altra persona, come quello che si sviluppa all'interno del rapporto tra la madre ed il bambino nei primi mesi di vita, - può essere inteso come capacità di immedesimazione nelle emozioni e nei pensieri di un'altra persona e in alcune forme di psicoterapia tale capacità è alla base dell'interazione tra analista e paziente. L'empatia del medico è entrata da poco tempo nel gergo della bioetica, ma anche in tale ambito possiamo riconoscere un'accezione utilitaristica-razionalistica sostanzialmente differente da quella ontologica-personalista. Empatia medica razionalistica L'empatia del medico viene considerata in relazione alla sua abilità a mettersi in comunicazione con il paziente. Recentemente, questa caratteristica è stata oggetto di ricerche scientifiche nel mondo medico anglosassone. Anche se i risultati non possono essere trasferiti sic et simpliciter al nostro sistema sanitario, tuttavia la loro conoscenza può servire alla nostra riflessione. L'efficacia della comunicazione e l'empatia del medico possono aumentare il senso di soddisfazione dei pazienti (1), migliorano l'accettazione delle prescrizioni (2), e accrescono l'abilità dei medici nella diagnosi e nel trattamento dei loro pazienti (3). In un ambito molto diverso semplicemente utilitaristico, i medici che esibiscono un comportamento empatico hanno ridotto in modo statisticamente significativo, il rischio di denunce legali conseguenti ad errori nella pratica medica (4). Similmente, la cattiva comunicazione medica è risultato essere il fattore più importante nella convinzione del paziente che adisce le vie legali contro il proprio medico (5). Quale può essere l'estensione in termini quantitativi della mancanza di empatia e di comunicazione dei medici? Mediante l'analisi di videotape, concernenti 29 interviste mediche, è stato dimostrato che il 38% dei medici non hanno specificato al paziente la quantità dei medicinali prescritti. Inoltre, il 50% di essi non ha reso edotto il soggetto circa la durata del trattamento. Nessuno dei medici si è preoccupato di controllare che il paziente avesse capito le istruzioni, e nessuno ha tentato di individuare le potenziali barriere all'adesione del paziente o di spiegare perché fosse necessaria la visita di controllo. Non sorprende, quindi, il fatto che soltanto un terzo dei soggetti ha rispettato l'appuntamento successivo e subito dopo la visita, questi soggetti potevano ricordare soltanto la metà di ciò che era stato loro detto (2). In un altro studio, dalla revisione di 74 audiotape di visite mediche, è stato trovato che ai soggetti erano concessi soltanto 18 secondi per rispondere al medico prima di essere interrotti (1). Alcuni ricercatori si sono chiesti come può essere migliorata questa situazione. Nel suo lavoro pionieristico, Balint ha dimostrato oltre 40 anni fa che anche medici attempati potrebbero imparare l'empatia e il cambiamento del loro modo di comportarsi aveva migliorato la cura dei pazienti (6). Altri studi controllati e randomizzati hanno confermato le osservazioni di Balint. I medici che hanno seguito un corso di apprendimento delle tecniche di comunicazione di 8 ore hanno dimostrato un miglioramento statisticamente significativo nei comportamenti empatici, come i seguenti: • preoccuparsi della capacità di comprensione dei soggetti e delle loro aspettative, • offrire riassicurazioni, · preparare un agenda per la visita medica, • esplorare lo spettro completo delle preoccupazioni del paziente. I medici che hanno seguito il corso erano in grado di riconoscere i problemi psico-sociali dei pazienti nel 50% delle situazioni rispetto al 37% di medici che non avevano partecipato al corso (gruppo di controllo). Infine, i soggetti curati dai medici del corso di apprendimento empatico mostravano una maggior riduzione dello stress emozionale fino a 6 mesi dopo la visita medica (7). Empatia medica personalista Una relazione di empatia vera ed esauriente tra medico e paziente non può essere conseguita curando semplicemente le tecniche di comunicazione interpersonali. Il dialogo, anche se rappresenta un mezzo indispensabile, non è sufficiente da solo a generare empatia se non ha un fondamento ontologico. Lo sviluppo di questo concetto dovrebbe permettermi di: 1) evidenziare le differenze sostanziali con l'empatia razionalista; 2) enucleare il valore della persona; 3) tracciare un percorso formativo che possa aiutare il medico nella comprensione e nella crescita dell'empatia. L'empatia vissuta dal medico non può essere identificata con le tre definizioni accettate dalla psicologia e neppure con il fenomeno psicologico descritto originariamente da Lipps. Il medico, infatti, non può proiettare se stesso nella personalità del malato, non può assorbire il suo stato emozionale e tanto meno la paura del paziente né immedesimarsi con il soggetto che deve curare perché se si verificassero queste condizioni egli perderebbe le facoltà necessarie allo sviluppo del processo decisionale che deve seguire fino alla formulazione della diagnosi e della terapia. L'empatia medica può essere definita come una partecipazione affettiva, sincera e immediata alla sofferenza, ai problemi e alle preoccupazioni dell'altro, visto non come un paziente o un caso clinico ma come una persona. Tale partecipazione si realizza mediante l'apertura all'altro ma senza un coinvolgimento esistenziale o emozionale talmente profondo da alterare le capacità critiche o il potere decisionale. Gli elementi che intervengono nella realizzazione e nello sviluppo di questo processo possono essere riconosciuti ed analizzati singolarmente sul piano psicologico e metafisico. Partecipazione alla sofferenza L'uomo può essere colpito da vari tipi di dolore che ho già descritto(8); di essi bisogno tenere conto. Non esiste infatti soltanto il dolore fisico o psichico, ma anche il dolore morale e quello spirituale che il medico non può ignorare o fingere di non conoscere (come se fossero componenti extra-mediche) perché l'uomo di cui stiamo trattando è un composto unitario con componenti fisiche, psichiche e spirituali. La unitotalità corporea e spirituale dell'individuo umano condiziona non solo l'esistenza ma anche i comportamenti particolari sia nello stato della buona salute sia nello sviluppo e nelle risposte alle malattie. Il dolore somatico o fisico può, suscitando la paura della morte, sconvolgere l'equilibrio psichico, togliere la capacità di pregare, far perdere il senso morale o al contrario può rendere l'uomo capace di sublimare la sofferenza, sollevandolo ad altezze spirituali vertiginose fino alla gioia mistica. Il malato è una persona Questa affermazione potrebbe sembrare scontata e quindi banale, costituisce invece il nucleo ed il fondamento dell'empatia medica. Nel modo di considerare e riconoscere la persona possiamo individuare le sostanziali diversità esistenti tra l'accezione utilitaristica e quella ontologica dell'empatia medica. • La prima attribuisce la dignità e i diritti della persona a coloro che, essendo dotati di autocoscienza critica, sono capaci di un giudizio morale e quindi sono anche responsabili dei loro atti. Qualunque sia il sistema etico di riferimento, la persona, così concepita, riconosce come "diritto primario" la propria autonomia e cioè il diritto di fare o scegliere quello che più le conviene. Da ciò deriva la relatività delle norme morali legate soltanto o all'interesse o al senso del dovere o a certe forme di virtù del soggetto. L'empatia fondata su tale concetto di persona trova la sua logica applicazione, di qui la qualifica razionalistica, nello sviluppo della comunicazione alla ricerca dei migliori risultati medici ed economici. • • La seconda accezione invece riconosce che all'individuo umano compete la dignità di persona per il fatto stesso che il suo essere è entrato nell'esistenza. E' quindi un valore ontologico, cioè legato all'essere, e come tale il primo diritto della persona è proprio quello di esistere. Il diritto alla vita e la dignità della persona acquistano così un valore senza limiti, che non può essere scambiato con alcun altro diritto o valore (che sia la libertà, l'interesse economico o sociale, l'autorità politica o religiosa). L'individuo umano acquista la dignità di persona fin dal momento della costituzione del suo patrimonio genetico perché nel suo genoma, unico ed irripetibile, secondo la moderna biologia è già tutto scritto il programma necessario alla completa parabola esistenziale dell'individuo umano. Non può non destare meraviglia la coincidenza concettuale che troviamo nelle parole di una madre eroica la quale senza tremare alla morte in un solo giorno dei suoi sette figli per mano di Antioco, re di Siria, (III sec. A. C. ): " sostenendo la tenerezza femminile con coraggio virile, diceva loro <<Non so come siate apparsi nel mio seno; io non vi ho dato lo spirito e la vita, né io ho dato forma alle membra di ciascuno di voi. Senza dubbio il Creatore del mondo, che ha plasmato all'origine l'uomo e ha provveduto alla generazione di tutti, per la sua misericordia vi restituirà lo spirito e la vita, come voi ora per le sue leggi non vi curate di voi stessi>>(2 Mac 7, 1: 20-31). Apertura all'altro La crescita della persona che si riflette nella maturazione progressiva della coscienza, segue le tappe evolutive del fenotipo corporeo e psichico dell'individuo e subisce le influenze dei genitori, della famiglia e dell'ambiente. Per una descrizione più approfondita dell'essere personale e della persona rimando ad un mio precedente articolo. Essenziale alla crescita della persona è il vissuto in relazione con gli altri esseri umani. Tale relazione acquista forme diverse , tante quante possono essere le tipologie che incontriamo lungo il nostro cammino. Ma all'origine dell'empatia medica personalista sono necessari due presupposti: • Il corretto modo di conoscere; una peculiarità della persona umana, assolutamente originale e costante, è la incomunicabilità che deve essere interpretata in senso metafisico ‰,cioè come l'Io vive la propria soggettività senza confini, con una libertà che ritrova spontaneamente in se stesso, e in una dimensione che non può essere occupata da nessun altro. L'incomunicabilità delle persone permette di spiegare l'impossibilità della conoscenza soggettive mediante l'uso dei sensi (attraverso i quali diviene possibile la conoscenza oggettiva della realtà esterna all'Io), ma non deve essere confusa coni vari modi di rifiutare la relazione interpersonale. Esiste tuttavia una conoscenza soggettiva vera che si può instaurare soltanto se "l'Io" aprendosi con sincerità incontra l'altro, il suo "Tu", che a sua volta gli viene incontro e apre la propria soggettività con uguale, onesta disponibilità. • Il senso di amicizia; la relazione interpersonale riesce a generare conoscenza dell'altro diverso da sé soltanto nel caso in cui le reciproche aperture dell'Io e del Tu vengano sostenute dal senso dell'amicizia. E' quindi necessario che si instauri tra le due persone un affetto reciproco e una generosa accoglienza. Alla base dell'amicizia si trova il desiderio spontaneo di capire di cercare di soddisfare i desideri ed i bisogni dell'amico. Salvaguardia dell'arte medica Ogni medico agisce ed interagisce con i pazienti in modo diverso. Tra i fattori che intervengono a determinare quella data relazione possiamo ricordare: le caratteristiche personali, la cultura, il tipo di prestazione sanitaria, la gravità del caso clinico, la tipologia del paziente e il luogo in cui avviene l'incontro. L'empatia dovrebbe sempre costituire il fondamento di ogni relazione medico/paziente, tuttavia, il medico ha l'obbligo di salvaguardare la sua capacità di terapeuta. Nel processo decisionale il medico agisce come un artista che crea e nello stesso tempo ha bisogno di appellarsi al suo nucleo interno nel quale si svolgono le sintesi, nascono le intuizioni, prendono corpo le possibilità, si pesano i rischi e infine maturano le decisioni propositive. Tutti questi fenomeni si svolgono mentre l'Io si apre per incontrare e conoscere il Tu del soggetto che abbiamo di fronte con i suoi dolori, disturbi, malesseri, e paure che possono modificare molto o poco la sua capacità di comprensione. Tuttavia la salvaguardia dell'arte medica esige che il medico difenda il suo nucleo interno dalle influenze perturbatrici emotive, psicologiche e ambientali senza chiudere l'Io alla relazione con l'altro Tale chiusura è facile che si verifichi come meccanismo di autodifesa, che può essere giustificata con tantissime ragioni personali ma che è comunque contraria alla buona arte. L'integrità del nucleo interno personale, premessa necessaria alla rettitudine professionale, si realizza in un cammino individuale che conduca a conciliare la libertà con la verità mediante lo sviluppo delle virtù. Tale argomento sarà trattato in un prossimo articolo. Un paradigma di comportamento che può essere utilmente introdotto nella pratica cli-nica personale, viene suggerito sulla base delle osservazioni ricavate dallo studio di interviste mediche registrate su videotape o. I pazienti raramenti verbalizzano i loro disturbi emotivi, mentre invece offrono dei simboli come opportunità potenziali di empatia. Il medico, come continuatore delle opportunità potenziali di empatia, può riconoscerli e quindi incoraggiare il paziente ad esternare le proprie ansie, paure o emozioni. Il soggetto che ha potuto esprimere l'emozione, vive l'opportunità di empatia, il medico che ha conosciuto lo stato emozionale e ha dato una risposta di empatia: il paziente si sente compreso. La gran parte dei medici non ha abitualmente risposto al primo simbolismo emotivo ed ha agito come un interruttore della opportunità potenziale di empatia. I soggetti che furono bloccati nella prima opportunità o nello stadio potenziale di empatia conti-nuarono spesso ad inviare simbolismi emotivi di maggiore intensità o. Prof. Paolo Rossi Via Verdi, 18 Novara e-mail: paolorossi_125@fastwebnet.it FILOSOFIA della MEDICINA: ARCHIVIO