Filosofia della Medicina Gennaio 1994 Valenza etica dell'errore in medicina (ultima parte) Lotta contro il dolore La compassione, che induce alcuni ad acconsentire alla morte di un altro essere umano, è provocata per lo più dalla visione delle sofferenze che accompagnano certe malattie allo stato terminale. Per rendere possibile una morte umana, bisogna che il dolore sia contenuto entro limiti sopportabili. La resistenza al dolore è una variabile culturale oltre che individuale; dipende dal livello di motivazione, dal significato che si attribuisce al dolore nonché all'atteggia mento sociale. Nella società occidentale moderna, la corsa al benessere ha creato un clima in cui è resa più ardua l'attribuzione di un senso al dolore. Di conseguenza, si è abbassata la soglia psicologica di tolleranza per il dolore. Le sofferenze del malato terminale o incurabile sono in genere quelle causate dal cancro, dal dolore ischemico dell'ostruzione arteriosa o dalle gravi complicazioni post chirurgiche. Il dolore del malato terminale è un problema peculiare e complesso che si pone non solo al medico ma all'intera società. L'atteggiamento dei medici e dei familiari di fronte alle sofferenze di questi pazienti era, fino a pochi anni fà, di inelluttabilità e poteva essere spiegato con la ridotta e cattiva qualità della vita che veniva prospettata al malato. Oggi invece, grazie alla disponibilità di nuove tecniche e di nuovi presidi farmacologici, è possibile ottenere un radicale miglioramento della qualità della vita residua nel 90% dei pazienti trattati. Per avere un'idea delle dimensioni del problema basti ricordare che, stando ad una stima fornita dall'OMS, ogni anno vengono diagnosticati nel mondo 7 milioni di nuovi casi. Nello stesso arco di tempo, inoltre, muoiono circa 5 milioni di persone affetti da neoplasia (circa il 10% di tutte le cause di morte) (38). Il problema dell'attenuazione delle sofferenze del malato, in realtà è molto complesso e non basta per risolverlo una larga somministrazione di analgesici. La sofferenza umana non è un puro fenomeno fisiologico; essa è nutrita dall'apprensione di vedere crescere il dolore e dall'angoscia di colui che si sente grave mente minacciato nel suo corpo. Il dolore del malato terminale viene per questo definito dolore globale, in quanto è il risultato dell'interazione di più fattori, quali: - l'ansia, dovuta il più delle volte a preoccupazione per la famiglia e ad inquietudine spirituale, alla paura dell'ospedale, del ricovero, e della morte, alla perdita della dignità e del controllo del proprio corpo, ai problemi finanziari, all'incertezza riguardo al futuro; - la depressione, dovuta al fatto di non potere più svolgere il proprio ruolo sociale e familiare e aggravata dalla perdita di prestigio e di guadagno, dalla stanchezza cronica, dall'insonnia e dal senso di abbandono e dalle alterazioni dell'aspetto; - l'ira, dovuta all'impossibilità di svolgere il proprio lavoro, al fallimento della terapia, alle difficoltà burocratiche, alla mancanza di visite da parte di amici, ai ritardi nella diagnosi, alla irreperibilità dei medici, alla irritabilità naturale; - la sorgente somatica, dà origine al dolore somatico vero e proprio per l'azione della malattia causale, patologie associate, sintomi di debolezza, effetti collaterali delle terapie. Alfine di alleviare la sofferenza dei malati incurabili, intesa come la risultante del dolore fisico e del dolore psichico, è necessario che medico e familiari riconoscano l'intervento dei fattori sopra elencati nella genesi del dolore globale. Questi fattori incideranno e si evidenzieranno in modo diverso da malato a malato. Oltre alla scelta dei trattamenti più idonei (aspirina, morfine, interventi chirurgici, irradiazioni, ecc.) è fondamentale un approccio umanitario che calmi l'angoscia o l'ansia del paziente. Ciò implica una relazione personale con colui che soffre, che è angosciante con tutti quelli che lo circondano. Relazione difficile per tali caratteristiche, alla quale, non raramente il medico si sottrae, mascherando l'indisponibilità (trattasi di una fuga spesso inconscia) con gli impegni professionali. Lo si può considerare questo un errore medico o soltanto un comportamento inadeguato? Credo proprio che debba essere considerato un vero errore del medico con caratteristiche, però, differenti rispetto agli errori medici esaminati nei paragrafi precedenti. Infatti, presenta una valenza etica predominante e può comportare, solo indirettamente, implicazioni diagnostiche e terapeutiche improprie o nocive per il malato, mascherate in genere dalla gravità della malattia causale. La virtù che più di ogni altra aiuta ad evitare tale tipo di errore è l'empatia: una disposizione abituale con la quale il medico si accosta, partecipa, comprende radicalmente la sofferenza dell'altro ed individua con il dialogo i diversi fattori che concorrono alla genesi del dolore globale, ma, nello stesso tempo, il medico non si lascia coinvolgere emotivamente in modo da conservare l'obbiettività necessaria al fine di una corretta esecuzione dell'arte medica. Come si può evitare l'errore da dis-empatia? Ogni medico dovrebbe: - riflettere maggiormente sui propri difetti; - allargare gli orizzonti spirituali; - riconoscere in chiunque, che a lui si rivolge, una persona di ugual valore; - esercitarsi ad accrescere le altre virtù: benevolenza, fedeltà, fiducia, compassione, onestà intellettuale, competenza, prudenza. Alcuni principi generali aiutano a trovare una corretta impostazione della strategia terapeutica: a) il dolore terminale è un tipico dolore "malattia", infatti il paziente è ormai malato solo di dolore a tal punto che ogni altra insufficienza funzionale può passare in secondo piano; b) il dolore và quantificato anche in relazione alle attività della vita quotidiana del paziente, riconoscendo il grado di autonomia motoria e funzionale, le turbe dell'alimentazione, le ore di sonno, ecc.; c) gli stimoli endogeni supplementari evitabili devono essere tutti eliminati perché anche il semplice dolore causato da una iniezione intramuscolare nel paziente molto sofferente risulta essere ingigantito; d) l'analgesia deve essere efficace per tutte le 24 ore, perché, dopo aver conosciuto l'effetto dei sedativi, la recidiva del dolore viene sempre vissuta molto male. Per comprendere il valore morale di questi interventi è necessario ribadire la distinzione tra mezzi proporzionati (ordinati) e mezzi sproporzionati (straordinari) tema questo sul quale insistette a varie riprese Pio XII, e rivolgendosi ai partecipanti all'XI Congresso della Società di Italiana di Anestesiologia (24.2.1957). Alla formulazione ditale distinzione concorrono una serie di fattori, la valutazione dei quali non è sempre agevole: la presenza o meno di una speranza fondata di recupero della salute, la capacità di sopportazione, la potenza comunicativa del morente, infine l'entità delle risorse economiche disponibili. L'applicazione "indiscriminata" di tutti i mezzi tecnici a disposizione (così detto accanimento terapeutico) potrebbe risultare disumano e controproducente rispetto al genuino significato della tutela sensata della vita. Per quanto riguarda il trattamento del dolore, i punti essenziali dell'insegnamento morale comprendono: - liceità ma non obbligatorietà del ricorso ai mezzi atti a lenire il dolore; -liceità del ricorso ad analgesici che portano anche alla perdita della coscienza, purché questo mezzo sia giustificato da intento terapeutico; - accettazione di trattamenti antalgici che hanno come effetto secondario quello di abbreviare la vita, purché motivi veramente gravi lo giustifichino (Pio XII ibid). Si presuppone così valido il principio del duplice effetto: la somministrazione di farmaci analgesici allo scopo di attenuare il dolore rischia di avere come effetto collaterale una sia pur minima abbreviazione della vita. La moralità dell'atto di somministrare l'analgesico viene salvata dalla ragione proporzionata che risiede nell'intenzione di umanizzare la fase terminale della vita. Lo stesso discorso vale per l'omissione di ulteriori sforzi terapeutici qualora, in seguito ad una prognosi infausta e ben fondata, i disagi derivanti dalla terapia superino con chiara evidenza i suoi possibili benefici. L'applicazione di tale principio assume particolare importanza nelle unità di cura intensiva, coronarica, post-chirurgica o rianimatoria, dove si può verificare l'arresto cardio-respiratorio in pazienti affetti da una cardiopatia in scompenso irreversibile o da estese lesioni cerebrali o da grave insufficienza dei parenchimi epatico, renale, polmonare. Il personale sanitario interviene anche in questi casi con la tecnica della rianimazione cardio-respiratoria, che è protratta anche per lunghi periodi di tempo fintantoché il medico non constata il decesso. Questi interventi rianimatori consumano molte energie umane e mezzi materiali costosi e non solo sono inutili, ma sottraggono, inevitabilmente, l'assistenza necessaria ad altri malati. Per meglio comprendere il concetto di futilità rimando ad un altro articolo (39). In alcuni ospedali anglosassoni, la direzione medica ha stilato dei protocolli così detti DNR (do not resuscitate) con indicate le situazioni nelle quali è fatto divieto agli operatori sanitari di eseguire la rianimazione cardio-respiratoria (40). Neppure la coltivazione malsana del dolore è giustificata, nella formulazione di Pio XII: "il paziente desideroso di evitare o di calmare il dolore può senza inquietudine di coscienza avvalersi dei mezzi trovati dalla scienza". Dal punto di vista pratico, vanno tenute presenti le indicazioni contenute nella Dichiarazione della S. Congregazione per la Dottrina della Fede: "... non deve meravigliare se alcuni cristiani desiderano moderare l'uso degli analgesici per accettare volontariamente almeno una parte delle loro sofferenze e associarsi così in maniera cosciente alle sofferenze di Cristo crocefisso (Mt 27.34). Non sarebbe prudente imporre come norma generale un determinato comportamento eroico, al contrario, la prudenza umana e cristiana suggerisce per la maggior parte degli ammalati l'uso dei medicinali che siano atti a lenire o a sopprimere il dolore, anche se ne possono derivare come effetti secondari torpore o minore lucidità. Quanto a coloro che non sono in grado di esprimersi, si potrà ragionevolmente presumere che desiderino assumere tali calmanti e quindi si potrà somministrarli loro secondo i consigli del medico" (Eutanasia, 5.5 1980).   Doveri del medico verso il morente Il medico ha un triplice dovere. Prima di tutto egli funge da garante della vita. Ciò esclude, oltre all'uccisione diretta, qualsiasi misura intenzionalmente tesa ad abbreviare la vita. La tutela della vita deve essere controbilanciata dagli interventi per l'attenuazione del dolore anche se ciò comporta, come effetto collaterale, un'abbreviazione sia pur minima della vita stessa. Infine, per realizzare la umanizzazione più completa della fase terminale, il medico deve assicurare un rapporto di comunicazione il più ampio possibile tra il morente ed il suo ambiente. In tale compito si colloca il diritto del morente di accostarsi al trapasso in modo consapevole, per quanto le circostanze di sopportabilità lo consentono. Anche se vengono sospesi gli sforzi terapeutici, è necessario continuare la cura normale, eseguita nel miglior modo possibile. Si chiede un massimo impegno umano affinché la fase terminale rimanga sopportabile: il non opporsi ulteriormente al processo del morire non implica affatto una rinuncia all'obbligo dell'assistenza integrale (41). Nella relazione con il malato terminale il comportamento dei medici e dei parenti non è univoco: - i più tendono a nascondergli la gravità della malattia, la prognosi infausta e la realtà della fine imminente; - altri, invece, sono propensi a dare un'informazione esplicita al paziente. Il personale sanitario si adegua in modo caratteristico al primo comportamento, in quanto si cerca di evitare il confronto diretto con la realtà sanitaria e spirituale del morente si riduce al minimo il dialogo con il malato e si crede di adempiere al proprio dovere attuando la prescrizione medica. Nel medico si può formare inconsapevolmente un senso di colpa come se la morte del suo paziente rappresentasse una sconfitta e una diminuzione della sua professionalità. Nel secondo comportamento, invece, si riconoscono quanti considerano il bene del malato in una prospettiva più ampia del solo prolungamento della vita fisica. Non è infrequente che un parente faccia precedere la visita di consulenza con l'esplicita richiesta di tenere celato al malato il responso medico nei suoi contenuti negativi. La richiesta è in genere motivata dalla preoccupazione di evitare ogni notizia che generi o accresca l'agitazione e la paura del malato. Anche questo è un momento importante nella costruzione del migliore rapporto medico-paziente. Nei colloqui con i congiunti il medico deve con pazienza usare la sua capacità di persuasione affinché l'ansia, il nervosismo, la paura, l'incombenza di chi assiste non si traducano in comportamenti erronei che provocano il deterioramento di ogni relazione del morente con il suo ambiente. Oggi, da più parti si richiede con crescente insistenza un rapporto comunicativo con il morente. Numerose ricerche, condotte da sociologi, antropologi e psichiatri, hanno dimostrato gli effetti psicologici negativi del silenzio e della dissimulazione sistematica nei confronti dei malati terminali. Per superare il distacco negativo del silenzio, le scienze del comportamento hanno eleborato programmi di formazione del personale sanitario, sulla base delle conoscenze che si vanno acquisendo intorno al processo psicologico del morire, al fine di assicurare un'assistenza totale al malato anche quando non sussistono speranze di vita. Sia l'etica filosofica richiamandosi ai principi del rispetto reciproco e dell'autonomia delle persone, sia l'etica teologica cristiana, ritenendolo fondamento dell'assistenza spirituale optano per la consapevolezza e la comunicazione della verità. La visione antropologica della teologia morale riconosce al morente il diritto di conoscere la verità sul proprio stato nella misura in cui voglia effettivamente conoscerlo. Il problema della verità al malato grave non equivale a quello di un atteggiamento freddo e disumano capace di una brutale comunicazione "che non c'è più niente da fare" - La verità umana può richiedere la gradualità ed il rispetto dell'altro ed emerge solo all'interno di un dialogo fondato sull'amore. Secondo la dichiarazione della conferenza episcopale tedesca: "... il problema fondamentale, quando la malattia prende fatalmente la via della morte, sta nella verità da dire al morente. Al riguardo, dire la verità non vuol dire fare delle dichiarazioni prive di tatto ed intempestive sullo stato del malato e non consiste neppure nella diagnosi e nella prognosi circa il momento della morte. In tali circostanze colui che assiste il morente deve avere la capacità di stabilire con lui una relazione tale che questi sia in grado di chiedere informazioni sulle sue condizioni e di trarne le conseguenze". Prof. Paolo Rossi Viale Verdi, 18- Novara Bibliografia 25) Guardini R. 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