FOLIA CARDIOLOGICA: Rassegna Cardiologica dei Gruppi di Studio Cardiologici Italiani

Filosofia della Medicina

Marzo 1993

Valenza etica dell'errore in medicina

Prospettive etiche antropologiche

Rispetto alle altre professioni, l'errore in medicina assume un significato diverso in quanto coinvolge un valore assoluto quale è la salute e/o la vita di un essere umano. Considerando l'alto contenuto tecnologico e le modalità applicative dell'atto medico è facile che errore ed ignoranza si sovrappongono indebitamente. Ma, come chiarisce bene S. Tommaso, una cosa è l'errore, altra cosa è l'ignoranza. Nell'ignoranza c'è semplice assenza dì conoscenza (sia del vero che del falso); invece nell'errore si ha conoscenza, ma si tratta di conoscenza falsa, ossia difforme dal vero. Può esserci ignoranza senza che uno emetta alcun giudizio su ciò che non conosce; allora si tratta di un ignorante e non di un errante; ma quando un soggetto emette una sentenza falsa riguardo a cose che non conosce. allora si dice propriamente che cade in errore (De Malo. q.3.a.7).

Un'altra caratteristica specifica è costituita dal fatto che, in medicina, errore e le sue conseguenze si configurino in diversi modi:
- può essere manifestato al medico responsabile, al paziente, ai suoi familiari;
- può essere riconosciuto solo dal medico o da un collega più esperto;
- può essere mascherato nel quadro clinico;
- può scomparire con la morte di chi subisce !'errore.

La difficoltà nel riconoscere l'errore medico può essere aggravata da una malintesa solidarietà professionale.

Etica della scienza

Collegata alla bioetica. e parte di essa, è l'etica della scienza. Da essa proviene il compito di "lottare contro la confusione delle diverse sfere assiologiche, e, in particolare, di escludere dai problemi di verità le valutazioni extra-scientifiche"(1). L'etica della scienza detta le norme ed i valori costitutivi dell'attività scientifico-tecnica, rimanendo equidistante sia da posizioni che intendono rnoralizzare la scienza identificandola con l'etica, sia da quelle che esaltano a tal punto il sapere scientifico da trasformarlo in criterio normativo dell'umanità. Mentre per il bene dell'uomo è necessario salvaguardare la distinzione tra giudizi di fatto e giudizi di valore.

La scienza si occupa di ciò che è, l'etica di ciò che deve essere: "scienza e morale si sfiorano senza sovrapporsi" (2). L'etica della scienza è prioritaria e fondamentale nella medicina a qualsiasi altro discorso nell'ambito della bioetica. Il mancato esercizio della razionalità e del metodo critico può diventare un pericolo per la salute Uno dei compiti fondamentali dell'etìca della scienza è quello di tracciare la linea di demarcazione fra ignoranza e competenza e denunciare i procedimenti erronei diffusi nella prassi medica attuale. Come scrive Bertolt Brecht nel suo Galileo: "Lo scopo principale della scienza non è aprire la porta alla saggezza infinita, ma porre un limite all'errore infinito". Smascherare l'errore in medicina ancor più difficile che nelle altre scienze se si pensa che spesso gli errori dei medici vengono nascosti dalla terra secondo la nota sentenza "errores medicorum terra tegit".

La definizione del metodo critico è ben riassunta in questa massima: "Condurre una guerra inflessibile contro ogni affermazione indimostrata e, simultaneamente, dubitare di ogni affermazione che si suppone dimostrata (3). Ciò significa "non accettare nessuna ipotesi come valida se prima questa non sia stata messa alla più dura prova dei fatti; né occorre accettare per sicure conseguenze che - pur date certe premesse - non discendono con necessità logica dalle medesime (peraltro sempre smentibili)" (4).

Anche se una teoria è stata provata, non è corretto trarre dalla medesima più di quanto da essa può discendere. "Inferenze logicamente fallaci, mancanza di fantasia (creatrice di ipotesi da provare), accettazione di ipotesi non sufficientemente provate: queste infrazioni al metodo
- dovute alle motivazioni più varie (maleducazione scientifica, fretta, dogmatismo, superbia intellettuale, pigrizia. pregiudizi ideologici o d'altro genere, interesse eccetera)
- sono gravide di rischi, proteggono l'errore e quindi non ci fanno avanzare verso la verità (5).

Peter Skrabanek e James McCornick hanno descritto una serie di errori metodologici derivanti dall'abbandono dello spirito critico nelle scienze biomediche e dalla utilizzazione della statistica in modo anti-scientifico. I procedimenti erronei che distorcono la verità senza che per questo ci sia malafede, sono delle fallacie (6).

La causa più importante e diffusa di errore in medicina è costituita dalla tentazione di interpretare un associazione, una coincidenza come rapporto di causa-effetto. Non si può mai dimostrare un nesso di causalità partendo da una concomitanza, per quanto perfetta essa sia. Anche se plausibile, i! collegamento causale di una associazione può essere dimostrato solo sperimentalmente. Una sensazione di freddo spesso precede le malattie febbrili, non per questo il freddo è la causa della febbre, ma è vero il contrario. Una causa necessaria non è sempre anche sufficiente. Non tutti quelli che vengono a contatto con il virus dell'influenza contraggono l'influenza e quindi essere esposti al virus non è di per se una causa sufficiente anche se necessaria. Non tutti i fumatori muoiono di cancro al polmone e non tutti coloro che muoiono di cancro al polmone sono fumatori. Fumare, dunque, non è né causa necessaria, né sufficiente.

La correlazione temporale non è necessariamente casuale. Tra gli errori più frequenti in epidemiologia sono le associazioni sbagliate perché fondate su di una correlazione temporale. Ogni coppia di variabili indipendenti che cambiano linearmente con il tempo indicherà una correlazione perfetta In base al consumo di benzina avvenuto in Australia tra il 1939 e il 1981, Robinson ha concluso che tale consumo causava il cancro del polmone, poiché sia il cancro del polmone, sia il consumo di benzina erano aumentati parallelamente in quel periodo (7). Ciò evidentemente non è vero; anche una correlazione perfetta non giustifica l'esistenza di un rapporto causale se quella correlazione dipende dal confronto di due tendenze temporali. L'errore "ecologico" nasce dall'abitudine di applicare ai singoli individui ciò che è stato dimostrato vero per le popolazioni. L'errore può essere aggravato dalla pigrizia dell'esperto autorevole (opinion leader) il quale trasferisce agli individui del suo Paese i risultati ottenuti in altre popolazioni con costumi ed influenze genetiche molto diverse. E stata dimostrata l'esistenza di una correlazione fortemente positiva fra consumo di grassi saturi ed incidenza di cancro della mammella, oppure fra l'alimentazione degli africani più ricca di fibre rispetto a quella degli europei, e la minor diffusione di certe malattie nel mondo occidentale. Tali dati non sono ancora sufficienti perché ai singoli individui si possa consigliare un'alimentazione diversa, dato anche il gran numero di variabili in gioco nella determinazione di tali malattie.

L'errore "da risultato parziale" è molto frequente nelle procedure di screening e negli studi sulla qualità della vita. I ricercatori stabiliscono essi stessi gli standard di benessere in base ai quali dare delle valutazioni. Poiché i risultati degli interventi medici possono essere difficili da misurare e richiedere troppo tempo per la loro valutazione, si è tentato di sostituirli con dei surrogati misurabili più rapidamente. L'errore "da accumulazione" dipende dalla convinzione che molte prove, anche se deboli o sospette, possano fornire una dimostrazione efficace se riunite insieme. Un fascio di prove dubbie, però, non può produrre che una dimostrazione dubbia. Anche allo scopo di correggere questo tipo di errore, si è recentemente sviluppata la metanalisi cumulativa che detta le regole per la selezione dei lavori metodologicamente corretti (8).

L'errore derivato "dal peso dell'evidenza" è fondato sulla tentazione di rifiutare tutte le prove scomode che non concordano con la propria tesi, mentre l'approccio critico, come ha insegnato Popper, parte dalla premessa secondo cui ciò che distingue un ragionamento scientifico da uno non scientifico è la possibilità di confutazione.

Altri errori sono dovuti "al rispetto della fonte autorevole" o "alla credenza in affermazioni molto diffuse", mentre non ci si deve esimere dall'indagare e dal criticare i dati sui quali sono fondate le teorie.

Nell'errore "da spiegazione semplice e globale" si accetta una idea nuova, non perché è vera e dimostrata, ma perché offre una soluzione semplice ed olistica ad un problema complesso. Così la teoria dello stress, divenuta popolare ad opera di Hans Selye, è anch'essa oggi una nozione che, pur essendo priva di capacità esplicativa, viene molto seguita perché è apparentemente in grado di spiegare tutto. L'errore "da estrapolazione scorretta" consiste, ad esempio, nell'estrapolare gli effetti del fumo di cinque sigarette al giorno dalle conseguenze del fumo rilevate sulla salute dei forti fumatori.

L'errore "del fattore di rischio" deriva dalla mancata distinzione fra rischio relativo e rischio assoluto. Nella vita è necessario saper dosare i rischi ragionevoli ed è fondamentale l'educazione per imparare ad evitare quelli irragionevoli. E' sbagliato fondare una verità scientifica sull'opinione della maggioranza o sul giusto mezzo equidistante tra due estremi. L'errore "da significatività insignificante" si compie quando si cerca di identificare ciò che è significativo dal punto di vista statistico con ciò che è importante dal punto di vista medico.

L'errore "del pregiudizio nascosto" deriva dalle strategie che gli scienziati adottano quando si trovano di fronte a dati che non concordano con le loro teorie preconcette. In questi casi, frequenti ed attuali, gli scienziati:
<< negano tali dati, oppure mostrano scetticismo sulla fonte, attribuiscono alla fonte un motivo ulteriore e nascosto, isolano l'oggetto di discussione dal contesto, minimizzano l'importanza della questione, interpretano la cosa in modo per loro opportuno, non capiscono, divagano o dimenticano la cosa >>

Infine, l'errore "dell'esperienza" deriva dalla distorsione prodotta dalle conoscenze acquisite personalmente in una sola occasione. E' una forma di deduzione per cui si generalizza partendo da un numero molto esiguo di dati. L'esperienza personale non può mai sostituire la conduzione di ricerche cliniche controllate e la loro valutazione critica (6).

Epistemologia degli errori

Non si parla molto di epistemologia nel mondo medico, forse perché non è a tutti chiaro il significato di tale termine.

Le definizioni di tre esperti epistemologi semplificano molto la comprensione dell'argomento:
- epistemologia: è un interrogativo su "quanto sia possibile" conoscere e su "quanto di fatto" si conosce (9);
- epistemologia è parola formata da "epi" e "histanai": mettersi sopra, quindi pensare su (10);
- pensare insieme il certo e l'incerto, il logico ed il contraddittorio, porsi tra conosciuto ed ignoto chiaro ed oscuro, dove razionalità non è sinonimo di razionalizzazione, anzi ne è l'opposto (11).

Secondo le riflessioni di W.A. Silverman, per il nostro progresso culturale è necessario modificare l'atteggiamento, che assumiamo abitualmente, di timore dell'errore.

Nell'incontro con la realtà, l'impegno creativo che viene impiegato per superare le complessità deve essere sostenuto da una "cooperazione amichevole" nei con fronti della produzione e della tolleranza degli errori. Poiché non possiamo non commettere errori, la tolleranza dei medesimi è da un lato necessaria perché sono parte del nostro processo decisionale, dall'altro se siamo più sereni, diveniamo anche più attenti e corriamo meno rischi di non accorgercene prontamente. Si ribalta cosi il modo di pensare. Quando si decide un'azione non si attende soltanto il risultato voluto, si attende anche, con tolleranza, l'errore inevitabile. Anzi, è bene pensare più all'errore possibile che all'esito desiderato, per essere più pronti ad accorgersene e ad utilizzarlo al fine di migliorare i comportamenti.

Secondo l'idea di Silverman, le decisioni si prendono basandosi su ipotesi, le ipotesi vanno sempre moltiplicate, devono essere più di una per poterle sottoporre a reciproca confutazione, cioè alla loro falsificazione. La decisione viene presa sull'ipotesi che più resiste alla falsificazione. Presa la decisione, per l'osservanza del rigore scientifico, si deve prevedere che non accada ciò che ci si prefigge debba accadere, ossia escludere e non solo affermare il risultato voluto. Tale previsione significa predisporsi a tollerare un errore, che può avere conseguenze negative o che può essere semplicemente un errore di formulazione di ipotesi, senza danno (12). Questo comportamento, quindi, è fondato su due ragionamenti: il primo di verifica empirica della validità della ipotesi decisionale (verificazionista), il secondo di falsificazione dell'ipotesi, cioè della previsione che l'ipotesi si dimostri errata (falsificazionista). Entrambi i criteri, sviluppati nella ricerca epidemiologica, sono utili nella pratica clinica, anche se appaiono in contrapposizione tra loro come è specificato nella tabella I (pubblicata nel prossimo numero) secondo le precisazioni fatte da McClure (13), in polemica con la teoria proposta da Popper.

L'errore nell'analisi etica

La valutazione dell'errore in medicina può avvenire da molti punti di vista che possono essere sostanzialmente differenti tra loro.

Innanzitutto, l'analisi etica dovrebbe individuare e circoscrivere i contenuti ed i contesti relazionali che caratterizzano le diverse forme di errore nell'ambito medico. Essi potrebbero essere individuati, in via approssimativa, nelle seguenti forme.

L'errore clinico" comprende un insieme di inadempienze ed omissioni nella raccolta dell'anamnesi; difetti, sviste, errate interpretazioni dei segni rilevabili sul malato con l'esame obiettivo; superficiali e frettolose considerazioni sugli esami di laboratorio; improprie prescrizioni terapeutiche. Ne derivano diagnosi e trattamenti sbagliati che possono essere senza conseguenze per il paziente, oppure possono causare l'aggravamento della malattia, compromettere la qualità della vita, o determinare la morte in modo diretto od indiretto.
L'errore "tecnologico" si estende dalla inesatta applicazione di tecniche diagnostiche, alla ipo/iper-utilizzazione delle tecniche che il progresso scientifico fornisce ad alto ritmo. L'errore da "disumanizzazione" deriva da un difetto di empatia nel rapporto medico/malato.

Infine l'errore da 'insufficiente collaborazione riguarda, sia i comportamenti dei singoli operatori sanitari nel contesto delle strutture di lavoro sia, per altri versi, la responsabilità dell'individuo/paziente nei confronti del medico e della società.

L'analisi etica delle singole situazioni appare certa mente molto complessa per la molteplicità delle influenze e delle interazioni spesso non riconoscibili o non analizzabili. Si rifletta, a titolo di esempio su alcuni casi reali, paradigmatici (sui quali per altro non mi soffermo):
- il caso di un uomo cinquantenne che per la prima volta avverte un forte dolore di intensità variabile che localizza, a suo dire, allo stomaco e della durata di alcune ore; il medico, interpellato, fornisce ripetuti consigli telefonici, senza mai vedere il malato, il quale raggiunge di sua iniziativa, dopo 14 ore un ospedale dove viene diagnosticato un esteso e grave infarto miocardico anteriore;
- un'anziana donna di 70 anni con psichismo alterato, andatura incerta, denutrita, presenta da almeno tre anni improvvise cadute a terra, il medico curante attribuisce tali episodi ad "arteriosclerosi celebrale" e prescrive una cura senza conoscere i valori della frequenza cardiaca e della pressione arteriosa e senza aver eseguito un elettrocardiogramma; l'impianto di un pacemaker cardiaco ha cambiato sostanzialmente le qualità di vita della paziente;
- un uomo di 50 anni, pletorico, già affetto da una broncopneumopatia cronica da fumo, lamenta accentuazione della tosse e della difficoltà respiratoria; un docente di medicina interna, dedito agli studi delle malattie del fegato, avendo rilevato una cospicua epatomegalia, propone una biopsia epatica nel sospetto di una epatopatia cronica evolutiva. Il paziente rifiuta il test diagnostico e si rivolge ad un altro medico il quale interpreta il quadro clinico come un banale scompenso cardiaco congestizio che la terapia medica abituale fa regredire in pochi giorni.

In questi tre esempi si possono individuare tutti i tipi di errore sopra elencati, con l'aggiunta di chiare manifestazioni di ignoranza e di cattiva condotta. Ma, indipendentemente dalle responsabilità civili e deontologiche che ne possono derivare, è doveroso chiedersi sulla base di quali principi dovrebbe essere formulato il giudizio morale.

Principi e Virtù

L'etica della scienza detta principi e norme di comportamento allo scienziato e richiama la responsabilità del ricercatore nei diversi stadi che caratterizzano l'impostazione, lo sviluppo e le conclusioni di una ricerca scientifica. Non entra, quindi, se non indirettamente, nei problemi morali che vengono sollevati abitualmente dalla prassi della medicina.

Le nuove problematiche emerse nel contesto del progresso scientifico hanno stimolato la riflessione e lo sviluppo di un "paradigma etico" su base razionale rivolto ai medici e a quanti operano nel settore sanitario-assistenziale, allo scopo di offrire un punto di riferimento teorico-pratico che li possa aiutare ad affrontare le questioni bioetiche. Il "paradigma dei principi" di Beauchamp e Childress ha avuto notevole diffusione nell'ambito della bioetica in quanto ritenuto esaustivo e adatto all'applicazione in ambito biomedico. Tale paradigma si riferisce in prima istanza alle teorie etiche che giustificano e sistematizzano sul piano teorico un insieme di principi che guidano il comportamento e il giudizio ultimo pratico dell'azione (14). Si tratta di un'etica normativa applicata, in quanto applica principi e norme etiche generali alla biomedicina. I principi sono interpretati e giustificati sulla base di due tipologie di teorie etiche: la teoria utilitaristica e quella deontologica. I principi sono guide generali all'azione; essi sono ben noti:

1) il rispetto dell'autonomia, 2) la beneficialità, 3) la non maleficenza, 4) la giustizia.

La teoria etica dell'utilitarismo si rifà alla tradizione empirista inglese che, partendo dal pensiero di D.Hume, si è espressa negli scritt i di J. Bentham e di J. S. Mill; essa identifica la ragione e l'obiettivo della vita morale nella promozione del "ben-essere", valutato sulla base delle conseguenze dell'azione, in funzione del calcolo della massimizzazione del bene e della minimizzazione del male (in senso collettivistico: il maggior bene ed il minor male per il maggio numero di persone), ove il bene ed il male sono definiti in un'ottica antropologica sensista secondo la quale il "piacevole" è ciò che va preferito, lo "spiacevole" è ciò che va evitato. Si può distinguere l'utilitarismo dell'atto o etica della situazione, cioè di una concezione morale situazionale che accetta come normative le sole "rules of thumb" (a lume di naso), regole che non obbligano o prescrivono, ma si limitano a riassumere quanto è emerso dall'esperienza passata nel trattare un problema ricorrente per guidare l'azione. Invece, Beauchamp e Childress fanno riferimento all'utilitarismo della norma (rule of utilitarianism), riconoscendo alcune regole generali che non possono essere misconosciute a causa di esigenze emergenti dalla situazione particolare. Il giudizio circa l'adeguatezza o l'inadeguatezza dell'atto individuale è stabilito valutando le conseguenze non della singola azione in sé bensì dell'azione in rapporto ad un "codice generale" o ad un sistema di regole che si identificano con la massimizzazione dell'utilità sociale.

La deontologia, ispirata alla teoria kantiana del dovere per il dovere, fonda l'obbligo morale sul valore intrinseco dell'azione, indipendentemente dal concetto di bene e dalla valutazione delle conseguenze. Beauchamp e Childress respingono la deontologia monistica che essi identificano con la religione, ma fanno riferimento ad una deontologia pluralista, cosi come è stata proposta daW.D. Ross (15), ammette più doveri "prima facie", corrispondenti ai principi ed alle regole. I doveri devono essere bilanciati in funzione delle circostanze ai fine di cogliere il dovere o il principio "emergente" (overriding) nella situazione. Le critiche al paradigma dei principi sono emerse, nell'ultimo decennio, da diverse fonti.

Gli stessi Beauchamp e Childress rivelano come le teorie etiche, da loro assunte a sostegno dei principi, dipendevano da certe concezioni del mondo e della natura dell'uomo e pertanto sono prive di un fondamento assoluto. La formulazione di principi senza una antropologia ed una ontologia che li fondi e li giustifichi rende i principi stessi sterili, confusi e vaghi. Non è possibile parlare di principio di beneficenza o di autonomia senza specificare cosa significa "bene" della persona e "diritto" della persona (16). Un secondo punto, rilevato dalla critica, riguarda la incompatibilità, tra loro, dell'utilitarismo e della deontologia: il primo considera il bene morale in funzione dell'utilità valutata sulle conseguenze dell'azione; il secondo ritiene obbliganti più principi, e non solo quello dell'utilità e della massimizzazione del piacere, indipendentemente dalla valutazione delle conseguenze dell'azione (17). Si pensi, per esempio, al problema della distinzione delle risorse: si dovrà considerare prioritario, dal punto di vista morale, l'utilitarismo sociale (teoria utilitaristica) o il diritto e l'autonomia degli individui (teoria deontologica)? La conflittualità tra i principi, che inevitabilmente si riscontra nella prassi, viene attribuita alla complessità dei dilemmi morali, piuttosto che all'incoerenza o all'incompatibilità delle teorie. Beauchamp e Chidress sostengono invece, che l'uso integrato di entrambe dovrebbe garantire una comprensione più adeguata della vita morale (14). In realtà, la mancanza di una teoria unificata e sistematica da cui derivino i principi e che connetta questi ultimi tra loro in modo armonioso ed integrato, è all'origine del conflitto tra principi, conflitto che secondo alcuni Autori appare irrisolvibile (18) ed apre la strada al relativismo in ambito etico e bioetico. Una ulteriore critica al paradigma dei principi in bioetica riguarda la grande differenza esistente tra la varietà e la poliedricità della vita morale ed il rigido schematismo astratto dei principi che li rende inadeguati per la spiegazione dell'esperienza morale. Contro l'astrattezza dei principi si rivendica la priorità dell'esperienza morale per la fondazione etica della bioetica. Mentre Beauchamp e Childress ritengono che l'esperienza morale e le teorie morali siano dialetticamente connesse: da un lato la teoria illumina e chiarisce l'esperienza, dall'altro l'esperienza prova e verifica la teoria. E', invece, chiaro che il paradigma dei principi è orientato più verso l'applicazione dei principi all'esperienza, che verso la considerazione prioritaria dell'esperienza. Infine, una caratteristica intrinseca all'etica dei principi tende a sviluppare un atteggiamento passivo di accettare e di calcolo anziché di impegno morale e di creatività.

L'Etica delle Virtù

Come reazione al paradigma dei principi va diffondendosi un movimento caratterizzato dal recupero della categoria morale della virtù, secondo diverse prospettive, schematicamente riconducibili a due orientamenti. Vi è un ritorno al concetto di virtù sulla linea tomistico-aristotelica che inserisce la teoria della virtù in una concezione della realtà, dell'uomo, e del bene in senso oggettivo. In molti autori contemporanei, invece, il rinnovato interesse per la teoria della virtù è connesso ad una concezione del bene in senso soggettivo. Nel pensiero occidentale, per quanto attiene all'uomo morale, la dottrina della virtù è sempre stata una delle forme principali in cui si è cercato di formulare sistematicamente ciò che l'uomo "deve fare" in vista di una completa realizzazione di se stesso.

La dottrina delle quattro virtù cardinali che presiedono a tutto l'agire morale è già presente in Pitagora. Al tempo di Platone esse sono diventate un'idea cosi comune da offrire lo schema generale della struttura della Polis e della formazione della persona. Ma l'approfondimento del concetto di virtù, per la quale viene proposta la classica definizione di "abitudine a scegliere il giusto mezzo", e l'esame sistematico delle virtù principali è opera di Aristotele, il quale, nella sua Etica a Nicomaco, divide le virtù in due gruppi principali: dianoetiche (dell'intelletto) ed etiche (della volontà o libera scelta). Le prime concorrono allo sviluppo delle facoltà intellettive mentre le seconde presiedono al controllo delle passioni ed alla scelta dei mezzi per il raggiungimento del fine ultimo. Principali fra tutte le virtù morali sono, anche per Aristotele, le quattro virtù cardinali: prudenza, giustizia, fortezza, temperanza.

Con l'avvento del cristianesimo, alle virtù morali che corrispondono direttamente alle esigenze della natura umana, si affiancano quelle teologali: fede, speranza, carità, le quali sono soprannaturali, essendo espressioni della grazia, dono dello Spirito Santo. Nella Summa Theologiae, la virtù è concepita da San Tommaso come un'abitudine buona: "è un abito operativo, deve essere un abito buono e fatto per compiere il bene", e acquisito con la disciplina e l'educazione per cui appartiene soltanto all'uomo e riguarda immediatamente l'anima e non il corpo, esige l'abitudine, una certa stabilità, tanto che si può dire che sia una seconda natura (1-Il, q.1 a 3). 5. S. Tommaso spiega poi distintamente ciò che qualifica le virtù intellettuali e le virtù morali. Gli "abiti intellettuali" (intelletto, scienza, sapienza) si possono dire virtù non in quanto facciano essi stessi operare il bene, perché ciò è proprio della volontà, ma in quanto procurano la capacità di operare il bene. Regina dell'intelletto pratico è la "prudenza", che è la "recta ratio agibilium". Essa si occupa non tanto della conformità dell'intelletto alle cose conosciute (ossia della verità), quanto della conformità del retto volere. Per questo motivo la prudenza è formalmente una virtù morale, anche se materialmente è formalmente è una virtù intellettuale, in quanto riguarda il bene operare dell'intelletto (I-Il, q. a.1-a.5). Ciò che è peculiare delle virtù morali è il dominio della volontà sulle passioni, un dominio che non viene esercitato direttamente dalla ragione ma soltanto mediante l'impero della volontà.

Nella società pluralistica moderna, il liberalismo individualistico, il predominio dell'emotivismo soggettivistico e la diffusione del consumismo in una società secolarizzata hanno provocato la degenerazione della tradizione morale con la frammentazione della teoria della virtù. Per tali motivi l'interesse per l'etica delle virtù, ripreso da molti autori, è destinato al fallimento, come sostiene A. Mac lntyre (19), senza un recupero della tradizione aristotelica. Egli distingue tre stadi del concetto di virtù:

a) practices: la virtù è la qualità umana acquisita, necessaria per realizzare i "beni interni" delle attività pratiche; b) narrative concept of selfhood: la virtù unifica la storia dell'individuo nella ricerca del bene (la continuità dell'identità personale si identifica con l'unità narrativa che collega la vita dell'individuo dalla nascita alla morte); c) moral tradition: la virtù, come ricerca del bene, necessita di una tradizione morale. Ma il ritorno alla teoria delle virtù nell'etica contemporanea non si identifica con il recupero della tradizione aristotelico-tomista. Nell'orientamento di molti autori appare evidente il relativismo: i criteri appropriati per la determinazione del bene sono "criteri locali", interni alle tradizioni e alle pratiche di ogni società locale o gruppo che si pone la domanda sul bene. Ogni società avrebbe la sua lista di virtù le quali rifletterebbero le proprie tradizioni locali. L'etica diverrebbe, pertanto, una sociologia del comportamento, una descrizione dei valori presenti nella società. Tale concetto è ben diverso da quella "abitudine" alla ricerca del bene universale che caratterizza oggettivamente la natura umana secondo S. Tommaso.

Etica della virtù e bioetica

L'etica della virtù ha una lunga tradizione nell'etica professionale del medico: da Ippocrate (V-IV a.C.) a Scribonius Largus (I dC.), John Gregory (XVIII sec.), Thomas Percival (XIX sec.), William Osler (inizi XX sec.) (20). Nella nostra epoca, uno degli autori più significativi negli Stati Uniti è E. D. Pellegrino che si inserisce nella tradizione classico-medievale (21). L'autore ritiene che il concetto di virtù sia un elemento essenziale ed ineludibile nella vita morale in quanto l'efficacia e l'attuazione dei principi dipende dalla disposizione del carattere di colui che agisce. Tanto più nella professione medica in quanto la vulnerabilità e la dipendenza della persona malata nei confronti del medico fa si che questi debba "aver fiducia" non tanto nei suoi diritti, quanto nel tipo di persona che il medico "è". Caratteristiche peculiari riguardanti la relazione medico-paziente generano una sorta di "moralità interna": 1) lo stato di vulnerabilità, ansietà, dipendenza del paziente; 2) l'ineguaglianza delle competenze; 3) le aspettative dì fiducia che il medico genera in chi si rivolge a lui; 4) la non priorità della conoscenza medica (avendo il medico un debito nei confronti della società che gli ha consentito di acquisire le conoscenze mediche, consentendo l'invasione nel "privato" mediante le sperimentazioni sull'uomo, la dissezione e l'autopsia di corpi umani, ecc.). Pellegrino ritiene che la determinazione delle virtù del medico sia strettamente connessa alla determinazione del bene del paziente, che costituisce il fine prioritario dell'atto medico (22): il medico virtuoso è dunque colui che è "abitualmente disposto" ad agire per il bene del paziente, ove per bene si intende: a) il bene clinico e biomedico; b) il bene percepito dal paziente; c) il bene del paziente come persona umana capace di scelte razionali; d) il bene in senso oggettivo. Le disposizioni abituali (virtù) sono la benevolenza, la fedeltà, la fiducia, la compassione, l'empatia, l'onestà intellettuale, la competenza, la prudenza.

La scelta stessa della professione di medico e di infermiere comporta una "promessa pubblica" di agire per il bene del paziente: è una sorta di "impresa morale" che implica il superamento dell'egoismo nel servire altruisticamente gli altri. Nella relazione medico-paziente, dunque, la bioetica della virtù privilegia il bene anziché l'autonomia del paziente e l'utilità sociale per le quali si batte, invece, la bioetica dei principi di orientamento deontologico ed utilitarista.

Di segno opposto è, pertanto, l'applicazione della teoria delle virtù di T. E Engelhardt (23). Virtuoso diventa colui che rispetta l'autonomia degli altri e il loro tentativo di raggiungere il bene: la tolleranza diventa la virtù cardinale in una società secolarizzata dominata dal pluralismo. Avendo ogni individuo una diversa visione della buona vita, ognuno deve sviluppare una disposizione a tollerare e a simpatizzare con l'altro. Tali virtù sono, quindi, necessarie per sostenere le comunità morali, delle quali fanno parte soltanto gli individui capaci dì autocoscienza critica. Il rispetto dell'autonomia dell'individuo diventa la norma morale in un contesto soggettivista che subordina il bene assoluto della vita alla volontà dei soggetti morali. Dal confronto delle due etiche si può rilevare come, l'etica dei principi (utilitarista-deontologica) sia più adatta alla soluzione dei dilemmi morali, in quanto valuta la bontà dell'atto considerando le possibili decisioni tra alternative. L'etica delle virtù, invece, sposta l'attenzione dalla formulazione e applicazione delle norme; all'analisi della concreta esperienza umana e sembra essere più adatta all'applicazione al quotidiano, che alla soluzione dei dilemmi morali e dei così detti "casi frontiera". La pratica della virtù richiede un impegno morale attivo personale che coinvolge globalmente e interiormente l'agente. L'etica dei principi e del dovere può comandare l'azione anche senza condivisione interiore, ma solo conformità esteriore e formale. I principi implicano obblighi e, dunque, la valutazione in funzione della categoria giusto/sbagliato; le virtù in funzione della categoria bene/male. Ma la teoria delle virtù necessita di una chiara integrazione per una adeguata applicazione alla bioetica. Poiché il concetto di virtù assume un diverso significato a seconda del contesto etico-filosofico cui appartiene (oggettivistico oppure soggettivista-relativista), la teoria della virtù implica necessariamente una fondazione etica ed antropologica preliminare ed una definizione del bene.

Bioetica Persona lista

Le virtù non possono essere considerate né come autosufficienti per la costruzione di un sistema morale; né come antitetiche al sistema basato sui principi e sul dovere. La virtù è indispensabile alla teoria morale, ma non in senso esclusivo, bensì integrato e complementare ai principi ed alle norme: non può osservi conflitto interno tra virtù e dovere. In una fondazione della bioetica che pone il rispetto della persona al centro della riflessione morale, il paradigma dei principi si integra con la teoria delle virtù. In primo luogo, la bioetica personalista giustifica il valore centrale della persona che diventa, come tale, il criterio di discernimento tra ciò che è tecnicamente possibile e ciò che è eticamente lecito. Il valore della persona ha una fondazione ontologica in quanto riconosce la sostanzialità dell'essere della persona: essere sussistente, cosciente, libero e responsabile.

Mantenendo la sistemazione già data da S. Tommaso, l'etica personalista afferma che l'anima è unita al corpo sostanzialmente e non accidentalmente in quanto comprincipio della persona, essendo l'anima forma sostanziale del corpo. Ciò implica che il corpo è umano, perché animato da un'anima spirituale, è quello che è perché riceve la compaginazione ontologica di umanità dal principio spirituale, per cui noi conosciamo e siamo liberi. Soltanto questa spiegazione rende conto positivamente dell'unità dell'attività umana. Infatti per operare in un determinato modo bisogna essere ed avere una determinata natura; e il principio per cui un corpo ha una determinata natura, è la forma sostanziale che è anche l'unica forma sostanziale. L'anima spirituale informa della sua energia le facoltà proprie della vita vegetativa e della vita sensitiva: l'uomo rimane uomo anche quando non esplica ancora o non riesce più, per cause accidentali, ad esplicare le facoltà mentali. In ogni azione dell'uomo si dovrà distinguere il valore oggettivo ed il momento soggettivo in cui tale azione viene concepita e decide nell'interiorità del soggetto con l'obbligo morale di adeguare il giudizio soggettivo, o l'orientamento interiore, al valore oggettivo dell'azione stessa. Tale giudizio sul valore oggettivo dell'azione suppone il confronto con la legge che esplicita la oggettività dei valori e la loro gerarchia. Questa norma può essere la "legge naturale" insita nella coscienza dell'uomo e conoscibile per connaturalità nel suo primo livello di consapevolezza e successivamente esplicitabile con la ragione, per cui può essere definita come norma razionale. La legge naturale riflette l'ordine stesso della realtà così com'è nella mente del Creatore, che ne ha fondato il valore ed ha ordinato i valori (24).

Su tale base la bioetica personalista formula i "principi". Essi sono: 1) il valore fondamentale della vita, 2) il principio di totalità o terapeutico, 3) il principio di libertà e di responsabilità, 4) il principio di socialità e sussidiarietà. L'ordine di comparsa stabilisce anche la scala gerarchica dei valori, come guide generali all'azione.
(Continua)

Prof. Paolo Rossi
Viale Verdi, 18 - Novara

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