Filosofia della Medicina Giugno 1993 Valenza etica dell'errore in medicina (III) Terzo principio di libertà e di responsabilità L'uomo che riflette su se stesso riconosce che, nel suo trovarsi ad esistere, egli esiste come un essere libero. La libertà che egli rinviene spontaneamente dentro di sé è uno dei tre elementi costitutivi, con la coscienza e la legge, del soggetto morale. Tra le dimensioni fondamentali dell'uomo in quanto persona si deve considerare sempre l'uomo nella sua libertà in quanto dotato di intelligenza, di volontà e di amore donde deriva la responsabilità in ogni atto compiuto dall'uomo come essere libero e razionale. Secondo lo sviluppo dato da San Tommaso a questi concetti, l'essere dell'uomo genera il dover essere della persona: la sua vita morale è sempre un intervento nel reale mirante ad imprimere ad esso un significato umano che lo orienti verso il bene assoluto. La recta ratio svela alla persona non solo i primi principi morali, ma anche il significato etico dell'azione che si sta per compiere e delle circostanze che l'accompagnano (31). Le critiche al concetto di persona presentano contenuti profondamente differenti nelle correnti di pensiero che caratterizzano la filosofia moderna. I temi della libertà e della responsabilità sono stati oggetto delle grandi negazioni del razionalismo moderno con conseguenze storiche e pratiche spesso drammatiche. Con l'avvento della psicanalisi, la scoperta dell'inconscio mise in crisi nella coscienza comune e nella cultura contemporanea l'idea di libero arbitrio, come forma di autodominio dell'io su se stesso. La riflessione personalistica si propone: - di superare l'antropologia idealistica post-kantiana che è giunta alla negazione dell'io concreto e singolare; - di superare le conclusioni pessimistiche dell'esistenzialismo che vedono l'uomo votato al fallimento; - di riscattare il valore dell'individuo da ogni forma di collettivismo che, esaltando la dimensione sociale, dissolve la dignità della persona nell'anonimato della rnassificazione (32). Una delle affermazioni contemporanee più significati ve in merito alla libera scelta è quella del personalismo etico di Max Scheler: "- è la persona singola non la ragione astratta o lo spirito o il carattere psico-fisico o l'individuo nei suoi rapporti sociali, che costituisce il supporto essenziale della volontà libera e quindi della responsabilità morale. E' la persona che sceglie con atti preferenziali tra i valori che oggettivamente vede presentarsi dinnanzi a sé; il nostro volere è buono nella misura in cui sceglie il più alto valore in mezzo a quelli che appartengono alle sue inclinazioni. Il concetto di responsabilità morale si radica nella coscienza immediata che ho di essere l'autore dei miei atti e del fatto che vi è una realtà assiologica di carattere morale" (33). Il supporto ontologico della libertà di scelta non è la volontà separata dall'intelligenza o questa da quella, ma la persona. La persona non può mai essere considerata come mezzo, neanche un mezzo per il riconoscimento degli altri, ma sempre come fine: " - principio, soggetto e fine di tutte le istituzioni sociali è e deve essere la persona umana, che di sua natura ha sommamente bisogno di socialità. L'ordine sociale e il suo progresso debbono sempre lasciar prevalere il bene delle persone, giacché nell'ordinare le cose ci si deve adeguare all'ordine delle persone e non il contrario, secondo quanto suggerisce il Signore stesso quando dice che il sabato è fatto per l'uomo e non l'uomo per il sabato (Gaudium et Spes)" (35). Anche se la libertà e la responsabilità sono la base necessaria dell'atto etico, costituiscono tuttavia il terzo principio della bioetica in quanto subordinate ai principi sulla difesa della vita e di totalità. Questa gerarchia è giustificata dal fatto che la libertà è un attributo della vita senza la quale non ha ragione di essere. La vita è condizione, per tutti indispensabile, per l'esercizio della libertà. Per quanto appaia ovvia tale affermazione, la sua applicazione è, invece, all'origine di molti conflitti morali. Nelle comunità morali nelle quali si dà valore primario al principio di autonomia, giustificato sulla base della morale del rispetto reciproco, non si concentra l'attenzione sulla libertà come valore ma sul rispetto della libertà come condizione che venga esercitata la morale generale e che venga giustificato il giudizio di biasimo ed elogio. Il principio di autonomia non è orientato ai fini o alla conseguenze (non è cioè teleologico). Gli accordi che intercorrono tra medico e paziente vincolano sulla base del principio di autonomia indipendentemente dalle loro conseguenze. Anche le regole sul consenso libero ed informato, basate sul rispetto reciproco, vincolano indipendentemente dalle loro conseguenze. Il principio di autonomia, avulso da ogni fondazione di valori come viene applicato nella società laica pluralistica, fonda diritti e doveri indipendentemente dalla preoccupazione di conseguire ciò che è bene e di evitare ciò che è male. Poiché le visioni del bene tra gli individui della stessa comunità possono essere differenti o divergenti, non vi sarà autorità morale per impedire alle persone di perseguire, da sole o insieme ad altri, la loro visione della vita moralmente buona. Così in una società pluralistica si dovrebbe ammettere il suicidio, l'eutanasia o l'aborto in particolari condizioni oppure che degli individui scelgano, entro le regole di un sistema di assicurazione medica, i modi a loro convenienti che alla fine mineranno quello stesso sistema a causa dell'espansione dei costi. Medici e pazienti possono condividere certe opinioni circa i beni riguardanti la pratica della medicina e tuttavia dissentire riguardo ad altri. Un esempio di questa conflittualità si ha quando un paziente chiede ad un medico di ottenere per sé quello che egli ritiene un bene, ma che il medico ritiene invece sia un male. Nel rispetto della gerarchia dei valori che ispira l'etica personalista, non si ha diritto, in nome della libertà di scelta, a disporre della soppressione della vita (così detto diritto all'eutanasia. all'aborto, al suicidio). Altra applicazione riguarda le cure obbligatorie per i malati mentali o di fronte al rifiuto delle terapie per motivi religiosi. Più in generale questo principio sancisce l'obbligo morale del paziente a collaborare alle cure ordinarie e necessarie e a salvaguardare la vita e la salute propria e altrui. Tipico rimane il caso dei genitori che rifiutano di alimentare il neonato deforme, praticando la così detta eutanasia neonatale: è evidente l'abuso della libertà dei genitori nei confronti della vita del neonato. D'altro canto lo stesso principio di libertà-responsabilità del paziente, se viene delimitato dal principio di sostegno alla vita, che è valore precedente e superiore alla libertà e che chiama la responsabilità primaria, limita a sua volta la libertà e la responsabilità del medico. In tutti gli altri casi nei quali non è in questione la vita, il medico non può trasformare la cura in costrizione. Ogni atto medico, anche semplice o routinario, speciale o a rischio, richiede il consenso del paziente (28). Anche il consenso implicito nella scelta da parte del paziente del medico o della struttura ospedaliera, non dispensa il medico dal dovere di informare il paziente sugli esami necessari, sulle cure proposte e sull'andamento della terapia e di richiedere ulteriore esplicito consenso tutte le volte che si possono dare delle evenienze non previste. Bisogna sempre ricordare che la vita e la salute sono affidate prioritariamente alla responsabilità del paziente e che il medico non ha sul paziente altri diritti, superiori a quelli che ha il paziente stesso nei propri riguardi (30). Qualora il medico ritenesse inaccettabili, dal punto di vista etico, le richieste del paziente può, e talora deve, scindere le proprie responsabilità, invitando il paziente a riflettere ed eventualmente a riferirsi ad altri medici. Né la coscienza del paziente può essere violentata dal medico né quella del medico può essere forzata dal paziente: entrambi sono responsabili della vita e della salute sia come bene personale sia come bene sociale (30).   Quarto principio di socialità e sussidiarietà Nella relazione con gli altri l'uomo realizza una delle dimensioni fondamentali della persona per cui il bene dell'altro assume una grande rilevanza morale. Sviluppato dapprima all'interno della teologia morale, questo principio è oggi largamente condiviso nelle direttive internazionali e nella formulazione dei piani di assistenza sanitaria. Il principio di socialità impegna ogni singola persona a realizzare se stessa nella partecipazione alla realizzazione del bene dei propri simili e, quindi, alla promozione della vita e della salute di ciascuno. La stessa storia della medicina è la prova che la vita e la salute di ognuno dipendono anche dall'aiuto degli altri. Lo sviluppo tecnologico con l'inquinamento preoccupante della biosfera ha reso ancora più acuta l'importanza del principio di socialità. L'insieme dei servizi che costituiscono l'assistenza sanitaria (privatistica o statale) dimostra come il recupero della salute è possibile solo con il concorso molteplice di professioni, di competenze e di interventi legislativi. Ma nello stesso principio di socialità è implicito il richiamo alla giustizia sociale che obbliga la comunità a garantire a tutti, anche ai non abbienti, i mezzi per accedere alle cure necessarie. Tale richiamo è stato maggiormente disatteso proprio nelle società dove l'etica utilitaristica ha privilegiato il principio dell'autonomia senza una fondazione dei valori. Inoltre, la situazione sanitaria mondiale rivela squilibri enormi con i paesi in via di sviluppo ancora privi delle strutture sanitarie essenziali e dove prevalgono le malattie infettive e da gravi carenze alimentari. In spregio ai principi dell'etica personalista, nei consessi internazionali si levano voci secondo le quali, essendo e spese sanitarie molto più alte delle possibilità finanziarie degli Stati, bisognerebbe spendere adottando il principio economicistico dei costi e benefici e pertanto si è tentati di destinare il più della spesa sanitaria, non già per i malati più gravi, anche se non recuperabili, ma per i cittadini che hanno ancora capacità produttive. Sono contenute in queste proposte anche idee mascherate della così detta eutanasia sociale, con la quale si cerca di giustificare scelte infauste delle società ai danni degli ammalati incurabili, degli handicappati gravi e dei malati mentali (34). Di fronte a questi problemi, spesso di enorme portata non solo finanziaria ma anche morale e politica, si è sviluppata la dottrina della sussidiarietà il cui principio si salda con quello della socialità. La dottrina della sussidiarietà è stata proposta dalla Enciclica "Quadrigesimo anno" di Pio X e ripresa dal Concilio Vaticano Il nella Gaudium et Spes (35) e, soprattutto, nelle Encicliche di Giovanni XXIII, Mater et Magistra e Pacem in Terris. Secondo tale principio, la comunità deve aiutare di più chi ne ha maggiore necessità (curare di più chi è più bisognoso di cure e spendere di più per chi è più malato), non deve soppiantare o sostituire le iniziative libere dei singoli e dei gruppi, ma garantirne il funzionamento. Applicazioni Pratiche dell'Etica Personalista Vi sono dei settori della medicina più coinvolti di altri dalle problematiche morali. Si consideri, ad esempio, l'applicazione clinica dei procedimenti di fecondazione, la diagnostica prenatale, l'interruzione della gravidanza, il trattamento del dolore incoercibile, l'assistenza al malato terminale o al malato incurabile. In questi casi ed in tali situazioni cliniche, la valenza etica dei processi decisionali assume un'importanza tale che si può considerarla uno dei fattori più importanti tra quelli che influenzano il comportamento e le scelte del personale sanitario. Tale influenza, che sia moralmente buona o sia l'espressione di un disordine morale, è sempre determinante anche quando gli stessi operatori sanitari agiscono senza porsi il problema morale o addirittura negandolo in nome di una autonomia che disconosce i valori fondamentali dell'etica. Il di vista morale è sempre così importante quando le scelte o gli interventi coinvolgono in modo determinante il primo principio de!l'etica personalista, la difesa della vita. Possiamo desumere tale importanza riflettendo su di un caso relativamente comune, descritto in una lettera di B. Silfverskiold pubblicata il 4-luglio-1992 a pag. 56 di Lancet: un uomo di affari di 84 anni aveva una emiplegia come esito di due ictus. La parola e le altre funzioni cerebrali erano bene conservate e non aveva alcun segno di cardiopatia. Egli viveva con agiatezza (in confort) ma trovava la sua vita senza speranza e degradante e chiese aiuto per morire con una eutanasia attiva di tipo olandese. Poiché questo era impossibile, egli decise, dopo aver letto alcuni articoli e consultato il suo medico, di morire di fame e di non bere. Morì tranquillamente dopo due settimane senza segni di sofferenza. Il medico condivise la scelta del paziente e si comportò in modo che la morte avvenisse secondo le direttive della Voluntary Euthanasia Society. Tali direttive prevedono tra l'altro la sospensione di liquidi e di cibo e la sedazione dei sintomi risultanti con analgesici nei soggetti che diventano incapaci per senilità o grave malattia. Le stesse direttive sono state fatte proprie anche dalla British Medical Association (London: BMA, 1992). Un paziente, anziano, malato, senza possibilità di guarigione e debole, con capacità di intendere e di volere, che decida di interrompere l'assunzione di cibo e di liquidi è protetto dalla Dichiarazione di Tokio del 1975, accettata dalla World Medical Association. I medici non dovrebbero ritenersi obbligati a somministrare nutrimento e liquidi artificialmente. La Dichiarazione di Tokio è diretta alla protezione dei prigionieri ma ogni individuo dovrebbe avere gli stessi diritti: Quando un prigioniero rifiuta il nutrimento ed è ritenuto dal medico capace di intendere e di volere le conseguenze del rifiuto volontario del nutrimento, egli od ella non sarà nutrito artificialmente, Il giudizio sulla capacità del prigioniero di capire le conseguenze del suo atto, dovrebbe essere confermato almeno da un altro medico indipendente. Il medico spiegherà al prigioniero le conseguenze derivanti dal suo rifiuto di bere e di mangiare" La Dichiarazione di Tokio protegge non solo i diritti del paziente ma anche l'operatore sanitario, ma non risolve il problema etico primario nel caso clinico sopra riportato né, perciò, elimina la responsabilità morale e giuridica del medico, trattandosi di una forma di suicidio assistito. Come ho cercato di spiegare, trattando del primo principio sulla difesa della vita, l'uomo non può considerarsi il padrone della vita ma il custode fedele di un dono che deve essere gestito con alto senso di responsabilità. Nella storia della filosofia si riscontra una duplice valutazione del suicidio Gli stoici ne davano per certi casi un giudizio positivo: Seneca condannava il suicidio compiuto solo per desiderio di morire, mentre lo approvava quando appariva come un gesto di dignità e di coraggio. Contrari al suicidio furono nell'antichità Platone, che vi vedeva un atto di insubordinazione contro la divinità (Fedone. 6) ed Aristotele, che lo considerava un atto di viltà contrario al bene sociale (Etica Nicomachea 1 15). L'enfasi, per altro senza giustificazioni filosofiche, posta dall'etica laica al principio di autonomia, sottolinea il diritto degli uomini e delle donne liberi di scegliere il modo di vivere e analogamente quello di morire (23). Tale assunto non trova giustificazione in se stesso in quanto l'uomo può vivere la sua libertà solo nella sua relazionalità con gli altri e con l'ecosistema, pertanto non può considerare la propria vita, già di per se un valore fondamentale, come un bene qualsiasi di cui potrebbe privarsi quando lo ritenesse opportuno. Come si fà con un auto vecchia o malandata. Sulla base delle conclusioni alle quali giungono le ricerche statistico-sociologiche, clinico-psichiatriche e psico-dinamiche, il suicidio va considerato nella gran parte dei casi come la conclusione di una evoluzione psichica che con buone ragioni può essere considerata morbosa (36). Il punto di vista etico personalista è chiaro: il disporre di sé appare giustificato come dono e sacrificio per la vita di un altro, mentre è ingiustificato quando la causa diretta della morte consiste in una situazione di carenza. La tradizione ebraico-cristiana è unanime nel ritenere che il suicidio sia un atto contro la volontà di Dio. La vita è concepita teologicamente come un dono; per un uomo il comandamento di vivere, cioè di volere la vita è contenuto nel fatto stesso di essere stato posto in vita. San Tommaso (Summa Theologiae il/Il q.65,a.5) fonda la illeicità del suicidio su tre motivi: - è contrario alla legge naturale della auto-conservazione e dell'amore di sé; - è un'ingiuria alla comunità sociale in cui l'uomo è concretamente inserito; - non spetta all'uomo di decidere la fine della propria vita non essendone il padrone. Quest'ultimo argomento, della sovranità di Dio è sottoposto ad un riesame più approfondito dalla riflessione contemporanea. Non può più essere considerato come fondamento di un giudizio apoditticamente negativo sul suicidio. La sovranità di Dio dovrebbe essere intesa solo come una sollecitudine rivolta alla responsabilità dell'uomo che deve prendere coscienza del fatto che, come creatura libera da Dio, deve gestire responsabilmente il bene "vita" posto nelle sue mani (37). Una conclusione potrebbe essere quella di considerare il suicidio una trasgressione colpevole nella misura in cui diviene volontaria rivolta ed arbitraria negazione de! senso che è fondamento della libertà umana. Rimane poi il problema se in situazioni critiche estreme non si possa rimettere la vita al creatore (36). E' questo un interrogativo al quale non sempre siamo in grado di rispondere: la morte è una sciagura, ma è possibile che il continuare a vivere diventi in alcune circostanze una sciagura ancora più grande? Non possiamo permetterci di giudicare chi pone termine, anche se arbitrariamente, alla propria esistenza, perché non sappiamo il suo stato di coscienza e soprattutto perché, in quel momento ogni giudizio dipende dalla misericordia di Dio. Né, però, possiamo derogare dal rispetto del principio etico che non consente di anticipare o di accelerare la morte. Da tale valore deve scaturire la valenza etica che ci permette di capire se il comportamento del medico ed i giudizi espressi nella lettera di Lancet sono stati moralmente corretti: - anche se mosso da un senso di umana pietà e nel rispetto dell'autonomia del paziente, il medico ha compiuto un azione che và contro t'ordine morale; - l'errore etico conserva tutto il suo peso, indipendentemente dai contenuti della Dichiarazione di Tokio, del codice deontologico e delle leggi vigenti nel Paese. Lo stesso comportamento sarebbe perseguibile secondo il codice penale italiano, non lo sarebbe più secondo la nuova legislazione olandese. Le difficoltà che si incontrano quando il medico deve affrontare i problemi sollevati da un "malato difficile" dipendono sia dalla fluttuazione del livello di sensibilità critica della propria coscienza sia dal tipo di relazione che si stabilisce tra medico e paziente. Per meglio chiarire alcuni aspetti delicati ditale rappor to è necessario soffermarci sui problemi morali che si incontrano nella lotta contro il dolore e nei doveri del medico verso il morente. Prof. Paolo Rossi Viale Verdi, 18 - Novara FILOSOFIA della MEDICINA: ARCHIVIO